Глава 9. Организация работы среднего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Глава 10. Организация работы среднего медицинского персонала в больничных учреждениях

Глава 11. Организация работы среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи

Глава 12. Особенности организации работы среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в сельской местности

Глава 14. Роль средних медицинских работников в организации медицинской профилактики

Глава 15. Этика в профессиональной деятельности среднего медицинского персонала

Глава 16. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей на потребительском рынке

Глава 17. Организация здравоохранения в зарубежных странах

Глава 6. Основы управления здравоохранением

Глава 6. Основы управления здравоохранением

6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В настоящее время одно из важнейших направлений реформирования здравоохранения - это формирование новой системы управления. В последние годы в лексиконе и профессиональной деятельности появился термин «менеджмент» - рациональное управление современным производством для достижения его высокой эффективности и оптимального использования ресурсов. Другими словами, менеджмент - это вид деятельности по эффективному использованию материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов в решении поставленных задач.

Возникает вопрос: можно ли считать перевод английского слова «management» и русский термин «управление» равнозначными понятиями? Строго говоря, «управление» - понятие более общее, базирующееся на теории и методологии решения проблем. «Менеджмент» - понятие более узкое, которое включает в себя совокупность организационно-правовых, экономических и других механизмов решения этих проблем на основе разработанной теории управления. Именно поэтому не следует отказываться от привычного «руководитель» в угоду американизированному «менеджер», в то же время не следует и противопоставлять эти понятия друг другу. Очевидно, термин «менеджмент» целесообразно использовать как комплексную технологию управления современными организациями здравоохранения (независимо от форм собственности) и работающим в них персоналом, а термин «управление» - применительно к системам здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Управление - это функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, информационных и других), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их целей и программ.

Управление представляет собой многогранный и системный вид человеческой деятельности, что и определяет наличие в нем многих функций, представленных на рис. 6.1.

Рис. 6.1. Функции управления в здравоохранении

В системе управления обязательно присутствуют два звена: управляющее и управляемое. Тех, кто управляет, принято называть субъектами управления, а то, чем управляют, - объектами управления. Таким образом, субъект управления - это управляющее звено в системе управления, осуществляющее целенаправленное воздействие на объект управления, а объект управления - управляемое звено системы управления, воспринимающее управляющее воздействие со стороны субъекта управления.

Объектом управления в здравоохранении могут быть системы здравоохранения России, субъектов РФ, муниципальных образований, организации здравоохранения и их структурные подразделения, медицинский персонал и др. В системе управления здравоохранением субъект управления одновременно может являться и управляющим, и управляемым звеном, например орган управления здравоохранением субъекта РФ по отношению к органу управления здравоохранением муниципального образования или отдельных организаций здравоохранения является субъектом управления, в то же время по отношению к Министерству здравоохранения и социального развития РФ выступает в роли объекта управления.

Знание основ управления необходимо, прежде всего, для средних медицинских работников руководящего звена в системе здравоохранения.

6.2. ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ

Управление организацией здравоохранения - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом как внутренних проблем организации, так и меняющейся экономической и политической ситуации, поэтому для оптимального управления необходимо опираться на следующие основные принципы управления:

Принцип целенаправленности;

Принцип правовой защищенности управленческого решения;

Принцип оптимизации управления;

Принцип достаточности в централизации и децентрализации управления;

Принцип единоначалия;

Принцип делегирования полномочий.

Принцип целенаправленности

В управлении этот принцип главенствующий, поскольку аккумулирует в себе все составляющие процесса управления.

Прежде чем приступить к какому-либо действию, направленному на достижение каких-либо результатов, руководитель (главный врач, главная медицинская сестра и другие) ставит перед собой цель.

Выделяют следующие виды целей в управлении системами и отдельными организациями здравоохранения:

в зависимости от уровня управления: стратегические, тактические, оперативные;

по характеру решаемых задач: промежуточные, конечные;

по содержанию: медико-организационные, финансово-экономические, медико-технологические и др.

Формулировка цели должна отвечать конкретным требованиям. Она должна быть своевременной и необходимой, реальной и достижимой, конкретной и согласованной с другими целями, иметь количественную или качественную оценку. Таким образом, один из важнейших принципов управления можно сформулировать предельно коротко и четко: каждое действие должно иметь ясную и определенную цель.

Принцип правовой защищенности управленческого решения

Управленческая деятельность в здравоохранении, особенно в условиях рыночной экономики, всегда сопряжена с определенным риском. Принцип правовой защищенности управленческого решения требует от руководителя органа управления или отдельной орга-

низации здравоохранения знаний и соблюдения законодательства в технологии разработки и реализации управленческих решений. Соблюдение законодательства в процессе разработки и реализации управленческого решения служит не только проявлением правовой культуры руководителя, но и определенной гарантией успеха в достижении намеченных целей.

Принцип оптимизации управления

В процессе управления любой управляемый объект развивается, совершенствуется. В нем возрастает упорядоченность отдельных структурных элементов, оптимизируется структурная организация в целом. Проводимые реформы здравоохранения в первую очередь должны касаться оптимизации системы управления отраслью на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Принцип достаточности в централизации и децентрализации управления

Централизация и децентрализация власти, по сути дела, два взаимосвязанных процесса, предусматривающих концентрацию власти и ее распределение, централизованное управление и самоуправление. Баланс, который устанавливается между ними, очень динамичен и может быть нарушен в ту или иную сторону, но чаще в пользу централизованной власти. Централизация функции управления должна гибко сочетаться с децентрализацией и создавать необходимые условия для нижестоящих звеньев в системе управления здравоохранением, позволяющие им эффективно выполнять возложенные на них обязанности.

Централизация управления имеет несомненные преимущества при решении глобальных, стратегических задач, а также в случаях возникновения чрезвычайных, экстремальных ситуаций (война, стихийные бедствия, техногенные катастрофы, которые сопровождаются большими санитарными потерями). Децентрализация управления характеризуется передачей на нижние иерархические уровни управления функций, которые прежде были закреплены за звеньями управления более высоких уровней или входили в компетенцию вышестоящих органов. Эта форма управления освобождает исполнителей от ненужной опеки, стимулирует инициативу, раскрывает потенциальные возможности личности.

Децентрализация оправдана, если на низших уровнях управленческой иерархии принимаются обоснованные и результативные тактические решения, которые не противоречат стратегическим решениям, принимаемым на высшем уровне управления. Другими словами,

при наличии продуманной стратегии развития здравоохранения на федеральном уровне органам управления здравоохранением субъектов РФ можно передать больше прав, а соответственно, и обязанностей. Аналогично, разработка эффективной политики охраны здоровья населения на уровне субъекта РФ позволит делегировать многие полномочия по ее реализации органам управления здравоохранением муниципальных образований. Децентрализация ряда управленческих функций оправдана и при территориальной разобщенности структурных подразделений крупных, многопрофильных организаций здравоохранения.

Принцип единоначалия

Означает предоставление руководителю органа управления или организации здравоохранения широких полномочий для выполнения его функций, с установлением персональной ответственности за результаты работы. Этот принцип, как правило, оправдан и реализуется в системе управления с высоким уровнем централизации власти. Во многом эффективная реализация этого принципа зависит от авторитета руководителя.

Принцип делегирования полномочий

В самом названии этого принципа заключен его главный смысл: передача руководителем части своих функций подчиненным без активного вмешательства в их действия. В итоге руководитель получает возможность освободиться от текущих дел и сконцентрировать свой интеллектуальный и организаторский потенциал на решении задач более сложного уровня управления. Одновременно реализация этого принципа предоставляет большие возможности для повышения квалификации сотрудников, способствует мотивации их труда, проявлению инициативы и самостоятельности. Делегирование полномочий целесообразно и в том случае, когда руководитель готовит на свое место преемника.

В реализации этого принципа есть и такой аспект, как организация контроля над работой подчиненных, которым делегированы дополнительные полномочия: мелочная опека ничего не дает, а отсутствие контроля может сделать ситуацию неуправляемой. Решение проблемы - в эффективных формах обратной связи руководителя с подчиненными, возможности свободного обмена информацией, наличии доверительных отношений и здорового психологического климата в коллективе.

Переход от командно-административных к социально-психологическим и экономико-математическим методам управления с соблюдением вышеперечисленных принципов возможен только эволюционным путем. Однако, прежде всего, должны произойти изменения в сознании самих руководителей. В итоге должен сформироваться новый тип руководителя-менеджера, нацеленного на достижение главного результата в своей управленческой деятельности - повышение доступности и качества медицинской помощи населению.

6.3. СТИЛИ УПРАВЛЕНИЯ

С личностью руководителя во многом связан стиль управления как индивидуальный способ осуществления управленческой деятельности. Стиль управления во многом формируется под влиянием сложившихся отношений между руководителем и коллективом в процессе принятия и реализации управленческих решений.

Наиболее распространены следующие стили управления:

Либеральный;

Демократический;

Динамичный.

Авторитарный - это стиль руководства, абсолютизирующий власть в одних руках. Он предполагает полное отрицание коллегиальности в принятии решений. Авторитарный стиль руководства в повседневной деятельности не следует смешивать с административно-авторитарным стилем, эффективно используемым в экстремальных ситуациях. Для авторитарного стиля управления характерно преувеличение роли административно-командных форм руководства, централизация власти, единоличное принятие управленческих решений. Руководители такого стиля ориентируются, прежде всего, на дисциплину и жесткий контроль над деятельностью подчиненных, который основан преимущественно на силе власти (власти принуждения). Инициатива подчиненных не одобряется, не стимулируется и даже, в отдельных случаях, подавляется. Исключительное право на новые идеи, оценку результатов имеет только руководитель. Руководитель авторитарного стиля нередко резок, прямолинеен, властолюбив, подозрителен, болезненно реагирует на критику. Иногда под этой маской скрывается его некомпетентность и профессиональная несостоятельность.

Либеральный стиль управления еще называют анархическим, попустительствующим. Руководитель такого стиля стоит как бы в стороне от своего коллектива. Для него характерны минимальное вмешательство в работу подчиненных и коллектива в целом, низкий уровень требовательности как к сотрудникам, так и к себе. Он предпочитает нейтральные методы воздействия на подчиненных, чья инициатива хотя и не подавляется, но активно не поощряется. В такой ситуации властью, как правило, пользуются неформальные лидеры.

Для демократического стиля характерны децентрализация управления, коллегиальное принятие решений, инициатива подчиненных поддерживается и активно поощряется. Во взаимоотношениях руководителя с подчиненными отмечаются тактичность, выдержка, доброжелательность.

В современных условиях оптимальным для руководителя признан, по сути дела, совершенно новый стиль управления - динамичный. Такой стиль руководства отличается наличием четкой позиции по любым вопросам, творческого подхода к решению проблем, готовностью идти в разумных пределах на риск, деловитостью и предприимчивостью, непримиримостью к недостаткам, чуткое и внимательное отношение к людям, отсутствие субъективизма и формализма, опорой на коллективное мнение в решении поставленных задач.

Безусловно, представленное разделение руководителей по стилю их управления довольно условно, так как у одного и того же руководителя зачастую можно наблюдать одновременно черты, характерные для разных стилей руководства.

6.4. МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ

Методы управления - это способы и приемы воздействия руководителя организации здравоохранения или его подразделения на коллектив для более эффективного использования имеющихся ресурсов в целях решения поставленных перед ним задач. Различают следующие методы управления здравоохранением:

Организационно-распорядительные;

Экономико-математические;

Социально-психологические;

Общественные или коллективные.

Организационно-распорядительные методы управления позволяют, прежде всего, компенсировать просчеты в планировании, оператив-

но реагировать на изменяющуюся ситуацию и, внося коррективы, выводить объект управления на новые параметры путем директив, приказов, указаний, распоряжений, резолюций, предписаний и т.д. Этими методами достаточно эффективно можно обеспечивать взаимодействие между отдельными структурными элементами системы или организации здравоохранения.

В настоящее время в управлении здравоохранением все большую распространенность приобретают экономико-математические методы управления, которые включают в себя экономический анализ деятельности организации здравоохранения, методы планирования и прогнозирования, статистического анализа. Особое значение имеют методы экономического стимулирования, которые позволяют материально заинтересовать работников здравоохранения, создать мотивацию для оказания высококвалифицированной, качественной медицинской помощи.

Социально-психологические методы управления можно рассматривать как совокупность средств воздействия на коллектив, на происходящие в коллективе процессы в целом и на отдельных работников в частности. Это умение мотивировать работника к эффективному труду, партнерским отношениям, создание благоприятного психологического климата в коллективе. Именно поэтому в задачи руководителя органа управления, организации здравоохранения, отдельных подразделений входит формирование психологически совместимых, профессионально зрелых и экономически эффективно работающих коллективов.

Общественные или коллективные методы управления подразумевают демократизацию управления, то есть расширение участия работников в выполнении управленческих функций. При этом используются такие коллективные организационные структуры, как коллегии, медицинские Советы, Советы медицинских сестер, советы трудовых коллективов, которые создаются при руководителе организации здравоохранения в качестве совещательного органа. Как правило, в состав этих совещательных органов включаются заместители главного врача, главные (старшие) медицинские сестры, руководители общественных организаций, специалисты, пользующиеся наибольшим авторитетом в коллективе. Надо отметить, что решения коллегии или совета не имеют юридической силы, но на их основании руководитель организации здравоохранения может издать приказ, закрепляя юридически эти решения.

6.5. ТЕХНОЛОГИЯ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

Важнейшее звено в системе управления - разработка и реализация управленческого решения.

Управленческое решение - это директивный акт целенаправленного воздействия на объект управления, основанный на анализе достоверных данных и содержащий алгоритм достижения цели. Управленческое решение принимается руководителем (лицом, ответственным за принятие управленческого решения) на основе анализа существующей ситуации путем выбора оптимального (из множества альтернативных вариантов) решения для достижения поставленной цели. Управленческое решение принимается руководителем в пределах предоставленных ему полномочий с учетом действующего законодательства.

Управленческие решения классифицируются по следующим признакам:

По времени реализации решения (стратегические, тактические, оперативные, рутинные);

По степени участия коллектива, отдельных специалистов (индивидуальные, коллегиальные);

По содержанию управленческого процесса (медико-организационные, административно-хозяйственные, санитарно-профилактические и др.);

По стилю и характерологическим особенностям руководителя (интуитивные, импульсивные, инертные, рискованные, осторожные и др.).

Технология принятия управленческого решения представляет собой замкнутый управленческий цикл (рис. 6.2).

Управленческое решение должно отвечать следующим требованиям:

Целевая направленность (полное соответствие поставленным целям и задачам);

Самая сложная и большая проблема российского здравоохранения - это кадры. Недостаточно изыскать финансовые средства на дополнительное оснащение и капитальный ремонт лечебно-профилактических учреждений, необходимо обеспечить их квалифицированными врачами и средним медицинским персоналом и научить выполнять свою работу.

Несмотря на то, что врачей в Российской Федерации больше на душу населения, чем, в среднем, в развитых странах, качество медицинской помощи и показатели здоровья населения в нашей стране значительно хуже, что свидетельствует:

• о низкой эффективности отечественной системы здравоохранения,
• недостаточной квалификации медперсонала и слабой мотивации их к профессиональному совершенствованию.

Кадровые диспропорции

1. Полный дисбаланс между уровнями. У нас все кадры оседают в стационаре. Излишняя концентрация кадров в стационарных учреждениях (более 100 тысяч врачей) и их нехватка в первичном звене (около 49 тысяч врачей).

Главная задача - обеспечить первичное медико-санитарное звено кадрами. Для этого будут предприняты следующие меры:

• Внутриотраслевое миграционное перераспределение кадров.
• Отмена Интернатуры. За счёт увеличения практической составляющей на последних полутора годах выпускники вузов сразу получат право работать в отрасли по основным базовым специальностям: участковый терапевт, участковый педиатр, поликлинический стоматолог и др., так, как это было в советское время.
• Поскольку принудительное распределение выпускников вернуть невозможно, то будут активно развиваться трёхсторонние соглашения (студент, ВУЗ, муниципалитет).

2. Дисбаланс между разными медицинскими специальностями. У нас необоснованно много гематологов, урологов, гинекологов, некоторых других специалистов и не хватает педиатров, пульмонологов, фактически отсутствуют общие хирурги.

Для устранения врачебного дисбаланса будет проведено внутриотраслевое миграционное перераспределение.

3. Врач - медсестра. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1: 2,1. Такое соотношение между численностью врачей и среднего медицинского персонала значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира, что ограничивает возможности развития служб долечивания, патронажа, реабилитации.

В норме усреднённое соотношение не должно быть ниже один к трём, а для некоторых уровня патронажа и реабилитации - один к семи, один к восьми. Необходимо увеличить количество среднего медицинского персонала.

Причём у нас ежегодно выпускается очень большое количество медсестёр, но из них 80% вообще не приходят в отрасль или работают не более чем полгода. Чтобы задержать этих людей в отрасли будут повышать статус профессии (планируется государственная программа «Сестра милосердия»), продумывать систему социальных и финансовых стимулов.

Регистр специалистов

Перспективное кадровое планирование возможно лишь при условии наличия достоверной информации. Поэтому создаётся кадровый профиль отрасли.

В единую базу данных (Федеральный регистр) будут включены все специалисты с высшим и средним медицинским образованием, независимо от ведомственной принадлежности учреждения, в котором они работают. Благодаря усилиям сотрудников отделов кадров государственного и муниципального здравоохранения уже выполнено около 80% работы.

В эту же систему вводятся вузы и медицинские училища. Это позволит давать учебным заведениям государственные задания (целевой приём, целевое повышение квалификации).

Внесённые данные позволят оценить возраст, пол, уровень компетенции и квалификации каждого лицензированного медицинского работника, потребности в специалистах разного профиля на каждом уровне, в каждом регионе и т.д.

Часть информации будет находиться в свободном доступе, что важно для реализации права пациентов на выбор лечащего врача.

Кадровая политика

Интернатура отменяется , но ординатура, наоборот, получает новое развитие. Длительность её будет различной в зависимости от специальности. Терапевтические специальности, как правило, - два года. Хирургические - от 3 до 5 лет, в зависимости от сложности мануальных навыков хирурга.

Формируется система лицензирования (или допусков) врачей и медсестёр. Как после окончания ВУЗа, так и после ординатуры специалист будет получать пакетную лицензию, где будет жёстко законодательно прописано, что он конкретно должен уметь делать после окончания института или ординатуры. Дальше уровень профессионального совершенствования будет неограничен. Врачи-специалисты, имеющие лицензию на определённый вид деятельности, получат возможность работать в смежных областях, получая дополнительные допуски.

В планах уход от системы повышения квалификации врачей один раз в пять лет . На современном этапе развития медицины повышение квалификации раз в 5 лет - это профессиональная деградация (особенно если учесть, что более 15% вообще не проходят обучения). Будет внедряться система ежегодного накопления кредитов (баллов) за участие в конференциях/съездах, обучение и тестирование с использованием дистанционных технологий, публикации статей в журналах.

Болевой вопрос для отечественного здравоохранения , его ахиллесова пята - это управленческие кадры. До тех пор пока руководителем здравоохранения будут вчерашние врачи ни о каких условиях рыночных отношениях не может быть речи. Эти люди, без надлежащей подготовки менеджера, в состоянии расходовать только ту сумму средств, которая им дана, они не знают, как можно заработать цивилизованно деньги. Нужно совершенствовать подготовку управленческих кадров в здравоохранении, учить современным принципам управления качеством и стандартизации, давать многопрофильные профессиональные знания (юридических, экономических, психологических, социологических и др.) и навыки управления кадрами.

Еще одним направлением развития системы оказания медицинской помощи населению и залогом повышения ее эффективности является внедрение рейтинговой оценки результатов работы каждого медицинского работника. То есть отказ от уравнительных подходов и приведение системы оплаты труда в соответствие со сложностью, количеством и качеством оказания медицинской помощи, с персональным вкладом в результат работы медицинского учреждения.

Москва
2 - Многопрофильная клиника «Дом здоровья», г. Пятигорск

Role of human health resources in realization of the policy of medical care quality
Popovich V.K. 1 , Shikina I.B. 1 , Turchiev A.G. 2 , Baklanova T.N. 1
1 - City hospital №17, Moscow
2 - «House of Health» multi-purpose clinic, Pyatigorsk

В статье, посвященной роли медицинских кадров при реализации в лечебно-профилактических учреждениях политики в области качества медицинской помощи, рассматриваются обзор мнений разных авторов на проблему, так и собственные решения. Известно, что качество медицинской помощи оценивается по трем основным параметрам: структурный, технологический и результативный компоненты. Первый из перечисленных компонентов предполагает учет и анализ таких характеристик, как финансы и материально-технические ресурсы, кадровый потенциал отрасли здравоохранения и их соответствие полученным (ожидаемым) результатам. Ведущая роль кадров, а также их значимость в деятельности отрасли объясняются тем, что объемы финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения при создании соответствующих условий, формируются и воссоздаются быстрее, чем ее кадровый потенциал. Восстановление, стабилизация и эффективное использование кадров реально осуществимы лишь по истечении нескольких лет и даже десятилетий. Кадровая политика включает организационно-штатную, управленческую, социальную, финансовую, информационную политику и сочетается с планами и концепцией ЛПУ по управлению качеством медицинской помощи в медицинской организации. Обеспечение мотивации к труду, ориентированному на получение конечного результата, и к управлению качеством – одна из главных задач на пути улучшения лечебно-диагностического процесса. С этой целью используются как методы экономического стимулирования (система оплаты труда с учетом вклада каждого работника в полученный результат), так и моральные стимулы: продвижение по служебной лестнице, награды и другие формы поощрения. Повышение ответственности каждого сотрудника за качество выполняемой работы, реализация повышения качества лечебно-диагностического процесса и предоставляемых медицинских услуг в непрерывном режиме, напрямую зависит от совершенствования системы подготовки и переподготовки персонала. Необходимо, чтобы повышение профессионального уровня и усовершенствование сотрудников ЛПУ проводилось непрерывно, как в повседневном, так и перспективном направлениях. Таким образом, стратегическое планирование использования кадрового потенциала при реализации политики в области качества оказания медицинской помощи является одной из главных задач менеджмента на пути улучшения качества лечебно-диагностического процесса и позволяет повысить клиническую результативность и экономическую эффективность деятельности каждого лечебно-профилактического учреждения.

In the article, consideration is given to the role of human health resources in realization of the policy of medical care quality in health care facilities ; various views on the problem together with authors’ decisions are discussed . It is known that the quality of medical care is assessed by three key parameters: structural, technological and effective components. The first of the listed components assumes an account and analysis of such characteristics, as finance and material resources, human health resources and their conformity to the results expected. The leading role of human health resources and also their significance in activity of health care facilities can be explained by the fact that financial and material provisions of public health services are formed quicker than the human health resource while forming corresponding conditions. Restoration, stabilization, and effective usage of the medical personnel are really feasible only after several years and even some decades have passed. The human health policy incorporates the following components: staff organization, administration, social, financial, and information components. It is compatible with plans and conceptions of health care facilities in the field of heath care quality management . Labor motivation focused on a final result and quality management is one of the main objects in improving treatment and diagnostic processes. For this purpose, both methods are used: provision of economic incentives (payment for the input which a health care provider contributed to the result of treatment), and moral stimulus (career progress , awards, and other forms of encouragement). Increase in responsibility of each health care providers for the quality of the work performed, improvement in the quality of treatment and diagnostic processes and long-term medical care depend directly from improving the system of the personnel training and retraining . It is necessary that professional training of medical personnel in health care facilities should be carried out continuously, as in daily, and in perspective . Thus, the strategic planning of human health resources is one of the main goals of health care management aimed at improving the quality of treatment and diagnostic processes at realization of the policy in health care quality; such planning will help to increase clinical results and economic efficiency of each health care facility .

Ключевые слова : медицинские кадры, качество медицинской помощи.

Key words : human health resources, quality of medical care.

Качество медицинской помощи оценивается по трем основным компонентам: структурному, технологическому и результативному.

Каждый из перечисленных компонентов предполагает учет и анализ таких характеристик, как финансы и материально-технические ресурсы, кадровый потенциал отрасли здравоохранения и их соответствие полученным (ожидаемым) результатам.

При этом управление качеством медицинской помощи является ключевой проблемой здравоохранения, определяющей как текущие, так и стратегические перспективы деятельности любого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) . Важная роль в этом процессе отводится медицинскому персоналу, т. к. отношение к труду каждого сотрудника оказывает непосредственное, в ряде случаев решающее влияние на результаты лечебно-диагностического процесса .

Ведущая роль и значимость кадров в деятельности отрасли объясняются тем, что объемы финансового и материально-технического обеспечения системы здравоохранения при создании соответствующих условий формируются и воссоздаются быстрее, чем ее кадровый потенциал. Восстановление, стабилизация и эффективное использование кадров реально осуществимы лишь по истечении нескольких лет и даже десятилетий .

Перспективы развития здравоохранения Российской Федерации в значительной степени зависят от состояния профессионального уровня и качества подготовки медицинских и фармацевтических кадров, их многоступенчатого усовершенствования на протяжении трудовой деятельности, что отражено в «Концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (2002) , разработанной в соответствии с государственной политикой повышения уровня здоровья населения.

В Концепции подчеркнута основная цель кадровой политики здравоохранения на ближайшую перспективу, которая состоит в развитии системы управления кадровым потенциалом отрасли. Одной из ключевых задач определяется «... проведение реформы кадровой службы здравоохранения в соответствии с принципами и требованиями современной теории научного управления человеческими ресурсами».

Концепция раскрывает основное содержание кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации:

• - приоритеты формирования кадровой работы в отрасли в соответствии с направлениями ее реформирования;
• - принципы планирования и использования кадровых ресурсов здравоохранения на основе совершенствования номенклатуры специальностей и системы сертификации специалистов;
• - стратегию интенсивного развития кадрового потенциала в здравоохранении на основе оптимизации системы медицинского и фармацевтического образования в соответствии с требованиями практического здравоохранения, медицинской науки и отраслевого управления;
• - новые принципы системы оплаты труда работников отрасли;
• - новые принципы развития социального партнерства с привлечением общественных медицинских и фармацевтических организаций к управлению здравоохранением.

В Концепции указывается, что проблемы управления персоналом должны решаться современными технологиями найма и диагностики персонала, компетентной расстановкой кадров с учетом требований рабочего места, критериев соответствия ожидания работодателя и потенциала медицинского работника, обеспечением профессионального роста сотрудника. На основе Концепции разрабатываются нормативные правовые документы, отраслевые программы, планы, касающиеся различных аспектов кадровой политики. Ее положения учитываются при формировании стратегических направлений развития регионального здравоохранения и кадровой потребности конкретного ЛПУ.

Таким образом, кадровая политика включает организационно-штатную, управленческую, социальную, финансовую, информационную политику и сочетается с планами и концепцией ЛПУ по управлению качеством медицинской помощи.

Обеспечение мотивации к труду, ориентированному на получение конечного результата, и к управлению качеством – одна из главных задач на пути улучшения лечебно-диагностического процесса . С этой целью используются как методы экономического стимулирования (система оплаты труда с учетом вклада каждого работника в полученный результат) , так и моральные стимулы: продвижение по служебной лестнице, награды и другие формы поощрения .

При формировании планов по реализации политики в области качества медицинской помощи в любом стационарном ЛПУ ведущая роль в стратегическом планировании отводится управлению трудовыми ресурсами, качественный состав которых во многом определяет результат лечебно-диагностического процесса.

Основными целями кадровой политики ЛПУ должны являться:

• обеспечение высокого качества кадрового потенциала;
• сохранение стабильности кадрового состава;
• создание системы постоянного профессионального роста сотрудников;
• формирование благоприятного социально-психологического климата в коллективе;
• социальная защита медицинских работников;
• формирование корпоративной культуры.

Эффективность деятельности отрасли здравоохранения, как и всего народного хозяйства, в значительной мере определяется знаниями, навыками и умениями руководителей различных уровней. В этой связи гарантией профессионализма каждого управленца является его непрерывное образование. Основные принципы профессионального образования руководителя в современных условиях – системность, преемственность, научность, обязательность, перспективность, развитие у руководящего работника лидерских качеств, индивидуализация и дифференциация учебного процесса, сочетание организованного обучения с самообразованием.

Краеугольной задачей организационно-штатной политики ЛПУ является укомплектование высококвалифицированными специалистами в строгом соответствии с конкретными потребностями. Для этих целей используется система договоров с государственными образовательными учреждениями высшего и среднего профессионального образования по целевой подготовке специалистов (рентгенологи, патологоанатомы, анестезиологи-реаниматологи и др.) в интернатуре и клинической ординатуре, подготовке среднего медицинского персонала из числа работников ЛПУ.

В ЛПУ используются различные методы тестирования персонала на профессиональную пригодность. Так, при приеме на работу проводится предварительная оценка будущего работника руководством и специалистами отдела кадров ЛПУ, а также руководителями структурных подразделений с учетом соответствия требованиям вакантной должности. Оценка проводится на основе предъявленных документов, анализа представленного резюме, личной беседы, анкеты с целью выявления профессиональной подготовки, обоснования желания работать в конкретном структурном подразделении, а также причины увольнения с прежней работы.

Повышение ответственности каждого сотрудника за качество выполняемой работы в рамках лечебно-диагностического процесса и предоставляемых медицинских услуг в непрерывном режиме во многом зависит от совершенствования системы подготовки и переподготовки персонала. Необходимо, чтобы повышение профессионального уровня и усовершенствование сотрудников ЛПУ проводилось постоянно.

Повседневное обучение необходимо для того, чтобы персонал имел возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и мировой медицины непосредственно на рабочем месте, а не методом «проб и ошибок». Это значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту осложнений и, как следствие, снижает летальность.

Перспективное обучение является процессом подготовки врачей-специалистов к внедрению планируемых инноваций (например, высоких технологий) и к работе на новом современном оборудовании (магнитно-ядерный резонансный томограф и т. д.).

В ЛПУ должна быть создана атмосфера, направленная на стимулирование желания каждого сотрудника осваивать современные технологии, расширять кругозор, повышать профессиональный уровень. При отсутствии достаточного количества материальных средств для поощрения работника руководство может использовать другие методы мотивации: направление на стажировку в российские медицинские центры, предоставление возможности овладения смежными врачебными специальностями, создание условий для научной деятельности и др.

Внедрение новых медицинских технологий требует нового подхода и к подготовке среднего медицинского персонала, в т. ч. всеобщего обучения современным стандартам практической деятельности медицинской сестры. Занятия по данной тематике в подразделениях следует проводить отдельно с главными, старшими, палатными, процедурными, перевязочными медицинскими сестрами.

Контроль качества потребовал введения новой учетно-отчетной документации. С этой целью в некоторых ЛПУ был разработан специальный журнал дефектов медицинских сестер, который ведется в каждом отделении старшими медицинскими сестрами с фиксацией замечаний главной медицинской сестры при обходах. Каждое отклонение от выполнения стандарта имеет свою утвержденную оценку в баллах.

Жесткий контроль за выполнением стандартов в ЛПУ приводит к снижению числа выявленных дефектов в организации оказания медицинской помощи, в первую очередь, в уходе за больными.

Внедрение новых методов ухода и выполнения функциональных обязанностей позволяют, наряду с другими видами деятельности, значительно повысить качество и интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, снизить среднюю продолжительность пребывания больного.

Анализ эффективности обучения медицинского персонала проводится регулярно на заседаниях медицинского совета учреждения, где заслушивается ежегодный отчет по кадровой работе, а также отчеты квалификационной и аттестационной комиссий.

В повседневной работе должны изучаться как деловые качества работников, так и соблюдение ими деонтологических принципов. Руководителями (заместителями главного врача, главной медсестрой, заведующими отделениями, старшими медсестрами) оценивается качество работы каждого сотрудника, изучаются их удовлетворенность работой, компетентность в решении поставленных задач. Важным критерием является оценка пациентом удовлетворенности качеством оказанной данным сотрудником медицинской помощи (анонимное анкетирование).

Продвижение по службе каждого сотрудника должно идти в двух направлениях, включающих карьерный рост и повышение квалификационной категории. Для принятия правильных управленческих решений в области кадровой политики в ЛПУ ежегодно следует утверждать список работников резерва на руководящие должности.

Исходя из перспективных планов развития ЛПУ, отдел кадров составляет план развития персонала, в котором учитывается необходимость открытия новых отделений, служб, внедрения новых технологий, оснащения современным оборудованием, и подбирает соответствующий коллектив подразделений (рис. 1).

Рис. 1. Структурная схема «Организация процесса подготовки кадров».

Информационная политика ЛПУ как элемент кадровой политики нацелена на получение качественной информации по потребности подразделений и доведение всех начинаний администрации и управленческих решений до сотрудников.

Развитие способностей и квалификации персонала осуществляется путем постоянного внутреннего и внешнего обучения. Несмотря на сложности с финансированием, ЛПУ должно определить одним из приоритетов своей кадровой политики обязательное повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала один раз в пять лет с получением удостоверений и сертификатов.

Врачи проходят профессиональную переподготовку в основном на факультетах последипломного образования государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования. Учеба среднего медицинского персонала проводится в соответствии с планом-графиком в государственных образовательных учреждениях среднего и высшего профессионального образования.

Внедрение новых медицинских технологий требует нового подхода к подготовке среднего медицинского персонала. В связи с этим повышается роль заместителя главного врача по сестринскому персоналу и/или главной медицинской сестры ЛПУ.

Время показало необходимость разработки современных стандартов медсестринской деятельности, основанных на оценке качества медицинской помощи как главного фактора ее улучшения. Медицинская сестра должна придерживаться стандартов практической работы при выполнении каждого вида деятельности точно так же, как врач выполняет стандарты лечебно-диагностического процесса при различной патологии.

Таким образом, обеспечение адекватной мотивации к качественному труду и управлению качеством медицинской помощи является одной из главных задач клинического менеджмента. Стратегическое планирование использования кадрового потенциала при реализации политики улучшения качества оказания медицинской помощи позволяет повысить клиническую результативность и экономическую эффективность деятельности ЛПУ.

Список литературы

1. Экономические методы в управлении здравоохранением. / Вардосанидзе С.Л., Воробьев С.В., Головина С.М., Гололобова Т.В., Горбунков В.Я., Григорьева Т.Н., Грязнова Т.Ю., Дараев Ю.М., Девятко В.Н., Дубоделова Н.К., Жилинская Е.В., Ковалева В.В., Козаченко О.А., Линденбратен А.Л., Магаев К.А., Минин О.Г., Прощенский Б.М., Рагозный А.Д., Соловьева Н.Б., Тимофеев Л.Ф., Тимофеева Т.А., Филиппова В.И., Шикина И.Б., Шипова В.М. / Под ред. акад. РАМН О.П.Щепина. М., 2006. 308 с.
2. Вардосанидзе С.Л., Шикина И.Б., Сорокина Н.В. Мотивация медицинских кадров в условиях многопрофильного стационара. // Менеджер здравоохранения. 2006. №10. С.44-49.
3. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Сохов С.Т., Данилова Н.В.,. Шестаков Н.Н., Сасина Н.С., Тахтарова Ю.Н. Состояние и перспективы развития кадрового потенциала системы здравоохранения. // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 1. С.52-54.
4. Полесский В.А., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартынчик Е.А., Кучеренко В.З. Эволюция моделей системы качества: международная практика // Экономика здравоохранения. 2005. №8. С. 25-36.
5. Приказ Минздрава РФ от 03.07.2002 № 210 "О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации".
6. Управление здравоохранением / Под ред. В.З.Кучеренко. М.: ТЕИС. 2001. 448 с.
7. Шикина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Сорокина Н.В. Проблемы обеспечения безопасности пациентов в современном здравоохранении. // М., Изд.: ООО «Глоссариум». 2006. 336 с.
8. Cossutta R., Masserini A.B., Colombelli P. Evaluation of quality of life in patients with systemic sclerosis by the SF-36 questionnaire // Arthritis and Rheumatism. 2000. Vol. 9. P. 776.

References

1. Vardosanidze SL, Vorobev SV, Golovina SM, Gololobova TV, Gorbunkov VYa, Grigoreva TN, Gryaznova TYu, Daraev YuM, Devyatko VN, Dubodelova NK, Zhilinskaya EV, Kovaleva VV, Kozachenko OA, Lindenbraten AL, Magaev KA, Minin OG, Proshchenskiy BM, Ragoznyy AD, Soloveva NB, Timofeev LF, Timofeeva TA, Filippova VI, Shikina IB, Shipova VM. Ekonomicheskie metody v upravlenii zdravookhraneniem . Shchepin OP, editor. Moscow; 2006. 308 p.
2. Vardosanidze SL, Shikina IB, Sorokina NV. Motivatsiya meditsinskikh kadrov v usloviyakh mnogoprofilnogo statsionara . Menedzher zdravookhraneniya 2006;(10):44-49.
3. Mikhaylova YuV, Son IM, Sokhov ST, Danilova NV, Shestakov NN, Sasina NS, Takhtarova YuN. Sostoyanie i perspektivy razvitiya kadrovogo potentsiala sistemy zdravookhraneniya . Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2008;(1):52-54.
4. Polesskiy VA, Martynchik SA, Zaporozhchenko VG, Martynchik EA, Kucherenko VZ. Evolyutsiya modeley sistemy kachestva: mezhdunarodnaya praktika . Ekonomika zdravookhraneniya 2005;(8):25-36.
5. Prikaz Minzdrava RF ot 03.07.2002 № 210 "O kontseptsii kadrovoy politiki v zdravookhranenii Rossiyskoy Federatsii".
6. Upravlenie zdravookhraneniem . Kucherenko VZ, ed. Moscow: TEIS; 2001. 448 p.
7. Shikina IB, Vardosanidze SL, Voskanyan YuE, Sorokina NV. Problemy obespecheniya bezopasnosti patsientov v sovremennom zdravookhranenii . Moscow: Glossarium; 2006. 336 p.
8. Cossutta R, Masserini AB, Colombelli P. Evaluation of quality of life in patients with systemic sclerosis by the SF-36 questionnaire. Arthritis and Rheumatism; 2000;9:776.

Просмотров: 18373

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0

МЕДИЦИНСКИЕ КАДРЫ - совокупность лиц, получивших медицинское образование и квалификацию (звание) в специальных учебных заведениях или подготовленных непосредственно в учреждениях здравоохранения и допущенных к медицинской и фармацевтической деятельности в установленном законом порядке. К мед. кадрам относятся врачи, провизоры, средний мед. и фарм. персонал, а также младший медперсонал. М. к. в соответствии с уровнем и профилем образования и подготовки осуществляют профилактическую, санитарно-просветительную, диагностическую, лечебную, фармацевтическую, организаторскую работу и уход за больными.

Во всех мед. учреждениях страны, включая мед. учебные заведения и НИИ, в 1979 г. работали 960,5 тыс. врачей и св. 2,7 млн. средних медработников. Подавляющее большинство врачей (св. 88%) и средних медработников (св. 83%) работают в учреждениях системы Мин-ва здравоохранения. Младший медицинский и вспомогательный персонал насчитывает ок. 3 млн. чел.

Стоматол, помощь населению оказывают врачи-стоматологи и специалисты со средним мед. образованием - зубные врачи; в 1976 г. в СССР было 53,5 тыс. врачей-стоматологов и 48,8 тыс. зубных врачей.

Кроме М. к., в органах и учреждениях здравоохранения работает значительное количество специалистов немедицинского профиля. К ним относятся биологи, физики, химики, инженеры и техники различной квалификации, бухгалтеры, экономисты и др. Совокупность лиц медицинских и немедицинских специальностей и профессий, занятых на работе в органах и учреждениях здравоохранения, а также на предприятиях мед. промышленности, объединяют понятием «кадры здравоохранения». В 50-70 гг. 20 в. в связи с научно-техническим прогрессом, усилением комплексирования научных мед. исследований, ростом оснащенности мед. учреждений сложной диагностической и леч. аппаратурой в деятельности по охране здоровья населения возросла роль лиц немед. профессий и специальностей. В конце 70-х гг. их число достигло почти 30% от общей численности кадров здравоохранения.

Огромная работа, проделанная за годы Советской власти в соответствии с ленинской кадровой политикой, позволила в основном удовлетворить потребности высокоразвитого социалистического здравоохранения и занять СССР первое место в мире но числу врачей и обеспеченности ими населения. С 1913 по 1978 г. число врачей в стране увеличилось в 33 раза, а среднего медперсонала - в 57 раз. В 1978 г. в СССР работало более одной трети всех врачей мира. Динамика роста численности врачей всех специальностей и обеспеченность населения врачами в СССР (в т. ч. и в союзных республиках) за период с 1913 по 1978 г. представлены в таблице 1, а рост численности среднего медперсонала по СССР по специальностям за период с 1940 по 1975 г.- в таблице 2.

Ведущее место в осуществлении комплекса леч.-проф, мероприятий принадлежит врачу.

В 1913 г. в стране насчитывалось всего лишь 28,1 тыс. врачей и 46 тыс. средних медработников, обеспеченность населения медперсоналом была на крайне низком уровне и составляла на 10 тыс. жителей соответственно 1,8 и 2,9. Процесс организации новой системы здравоохранения после свершения Великой Октябрьской социалистической революции сопровождался саботажем нек-рой части консервативно настроенных медработников. Руководствуясь указаниями В. И. Ленина, врачи-большевики и большая группа сознательных беспартийных врачей добились сплочения мед. специалистов для решения задач создания новой, прогрессивной системы охраны здоровья народа. В сравнительно короткий срок подавляющее большинство медработников приняли активное участие в борьбе с эпидемиями, самоотверженно работали в госпиталях по лечению воинов Красной Армии и раненных на фронтах гражданской войны и с большим энтузиазмом принялись за строительство советского здравоохранения. Успешно решалась поставленная партией задача создания советской интеллигенции, включая подготовку врачей и других мед. специалистов, тесно связанной с рабочим классом и трудовым крестьянством, беззаветно преданной партии, народу и Родине. Для обеспечения страны М. к. была расширена сеть высших и средних специальных мед. и фарм, учебных заведений (см. ).

Постановления ЦК ВКП(б) от 1.06.1931 г. «О медицинских кадрах», ЦИК и СНК СССР от 3.09.1934 г. «О подготовке врачей», а также постановление ЦК ВКП(б) и СНК СССР от 23.06.1936 г. «О работе высших учебных заведений и о руководстве высшей школой» способствовали дальнейшему совершенствованию и расширению подготовки М. к. Подготовка врачей стала проводиться по трем основным профилям: лечебное дело, педиатрия, санитарное дело. С 1936 г. организована подготовка врачей-стоматологов и провизоров.

В годы Великой Отечественной войны медработники вместе со всем советским народом самоотверженно трудились на фронте и в тылу; они добились высоких показателей в лечении раненых и больных, были значительно сокращены сроки их лечения - свыше 72% раненых и 90% больных солдат и офицеров были возвращены в строй. Огромные успехи были достигнуты в профилактике эпидемий и предотвращении распространения инф. заболеваний на фронте и в тылу. Постановлением Совета Министров СССР от 1.12.1944 г. в целях повышения теоретической и практической подготовки врачей на лечебном, санитарном и педиатрическом ф-тах мед. ин-тов был установлен 6-летний срок обучения; стоматол. и фарм, ф-ты были переведены на 5-летний срок обучения. Большое значение для улучшения медпомощи населению Дальнего Востока, Сибири, Нечерноземной полосы, Казахской, Украинской, Белорусской, Латвийской и Литовской ССР имело открытие в 1950-1958 гг. в этих р-нах страны новых мед. высших учебных заведений.

Повышение уровня и качества медпомощи населению, обусловленное созданием и расширением крупных мед. центров на Дальнем Востоке, в Сибири, Казахстане, увеличением контингента врачей и других мед. специалистов, направляемых в эти р-ны, в совокупности с другими факторами социального развития (интенсивное жилищное строительство, развитие сети детских дошкольных учреждений, создание благоприятных условий жизни и т. д.) способствовало привлечению рабочих, инженеров и других специалистов в р-ны Сибири и Дальнего Востока, где в соответствии с решениями XXV съезда КПСС развертывается огромная работа по осуществлению программы комплексного освоения природных богатств этих жизненно важных для нашей страны р-нов.

Для улучшения качества подготовки и расстановки мед. кадров, ускорения роста обеспеченности ими населения всех союзных республик и, в первую очередь, важных в экономическом отношении р-нов страны, в т. ч. сельской местности, определяющее значение имеют решения XXIV и XXV съездов КПСС, постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР по вопросам работы с кадрами и улучшению народного здравоохранения.

В постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977) определен комплекс крупных мероприятий по развитию здравоохранения на длительный период, создание благоприятных условий работы врачам и другим медработникам на наиболее ответственных участках здравоохранения, таких как амбулаторно-поликлиническая помощь (участковая служба), скорая медпомощь, сельские мед. учреждения и др.; намечены меры по разукрупнению территориальных терапевтических и педиатрических участков; обращено внимание на необходимость совершенствования подбора, использования и воспитания кадров.

Подготовка М. к. высшей квалификации проводится в 83 мед. и фарм, ин-тах и на 9 мед. ф-тах ун-тов по 5 специальностям (врач.-леч. дело, врач.-сан. дело, врач-педиатр, врач-стоматолог, провизор). Кроме того, на мед.-биол, ф-те 2-го Московского медицинского института осуществляется подготовка по специальностям врач-биохимик, врач-биофизик и врач-кибернетик, а в Томском мед. ин-те - врач-биохимик. С введением интернатуры (см.) получила развитие первичная (преддипломная) специализация врачей. Выпускники леч. ф-тов проходят первичную специализацию по внутренним болезням, хирургии, акушерству с гинекологией, психоневрологии; педиатрических ф-тов - по педиатрии, инф. болезням детского возраста, детской хирургии; стоматологических ф-тов - по терапевтической, хирургической и детской стоматологии. Врачи, окончившие сан.-гиг. ф-т, проходят одногодичную стажировку по месту распределения. Подготовка врачей по более узким специальностям проводится в соответствии с установленной в СССР системой последипломной специализации врачебных кадров через ординатуру при соответствующих кафедрах мед. ин-тов, в научно-исследовательских учреждениях, а также в ин-тах и на ф-тах усовершенствования врачей и на базе крупных леч.-проф, учреждений.

В СССР проводится систематическая целенаправленная работа по подготовке мед. научных и научно-педагогических кадров. В 1976 г. в научных учреждениях и вузах системы здравоохранения работало св. 75 тыс. научных и научно-педагогических работников. Отмечается быстрый рост численности этих кадров. Так, напр., численность научных мед. кадров к 1976 г. по сравнению с 1950 г. возросла в 3 раза. В работе с научными и научно-педагогическими кадрами обращается большое внимание на развитие научных школ, привлечение к научным исследованиям талантливой молодежи, соблюдение принципа конкурсного подбора кадров. Большая работа проводится по идейно-политическому воспитанию этих кадров, формированию у них марксистско-ленинского коммунистического мировоззрения, высокой гражданской ответственности за выполнение своего долга перед народом и государством.

Подготовка средних мед. кадров осуществляется в медицинских училищах (см.) по 13 специальностям: фельдшер, акушерка, фельдшер-акушерка, сан. фельдшер, фельдшер-лаборант, медицинская сестра, медицинская сестра детских леч.-проф. учреждений, зубной врач, зубной техник, медицинский техник-оптик, техник по монтажу и ремонту рентгеновской и электромедицинской аппаратуры. Начата подготовка медсестер по анестезии-реанимации и медсестер по стоматологии. Подготовка фармацевтов со средним образованием производится в фарм, училищах (см. Фармацевтическое образование).

В ближайшие годы предусмотрено дальнейшее расширение сети мед. училищ на базе крупных многопрофильных и специализированных б-ц, увеличение подготовки числа медсестер, в т. ч. для детских дошкольных учреждений. Начали функционировать училища для повышения квалификации специалистов со средним мед. и фарм, образованием.

Младший медперсонал проходит практическую подготовку непосредственно в леч.-проф, учреждениях, в больничных палатах. Подготовка младших медсестер по уходу за больными проводится по утвержденному М3 СССР учебному плану в течение 4 мес. с отрывом от производства (272 учебных часа).

Планирование подготовки кадров. Планирование подготовки специалистов для органов и учреждений системы здравоохранения, усовершенствование их знаний, а также государственное междуведомственное и межреспубликанское планирование распределения молодых специалистов позволяют осуществлять дальнейшее планомерное увеличение численности квалифицированных специалистов в учреждениях здравоохранении. Госплан СССР и М3 СССР устанавливают общесоюзные планы развития мед. образования, сроки подготовки и планы распределения специалистов, оканчивающих высшие мед. учебные заведения, планы и сроки подготовки научных кадров и усовершенствования знаний медперсонала.

Наиболее обобщающим показателем, характеризующим уровень развития здравоохранения, является обеспеченность населения М. к., и прежде всего врачами. Поэтому планирование подготовки врачей и средних медработников является одним из важных разделов разработки плана развития здравоохранения на ближайшую и отдаленную перспективу. Эта работа предусматривает определение перспективной потребности в М. к., необходимой для предусмотренного планом развития здравоохранения объема леч.-проф, помощи населению, а также для обеспечения других разделов работы, где используются врачи и специалисты со средним мед. образованием.

Показатели потребности и обеспеченности специалистами измеряются числом врачей и среднего медперсонала на 10 тыс. жит. М3 СССР периодически определяет ориентировочные плановые нормативы потребности в специалистах населения страны в целом и каждой республики в отдельности. В соответствии с «Основными установками к составлению пятилетнего плана развития здравоохранения и медицинской науки на 1981-1985 гг.» в среднем по СССР на 10 тыс. жителей на 1990 год установлены нормативы врачей, среднего медицинского персонала, провизоров и фармацевтов со средним образованием, которые обеспечат дальнейшее улучшение народного здравоохранения. Эти показатели дифференцированы по отдельным республикам с учетом состояния здравоохранения в них, развития сети мед. учреждений, мед. вузов, научно-исследовательских ин-тов, а также особенностей возрастно-половой структуры населения, заболеваемости и т. д. Напр., нормативы потребности населения во врачах на 10 тыс. жит. несколько выше общесоюзных в Эстонской ССР, Латвийской ССР и РСФСР. Определяется также дополнительная потребность в специалистах, т. е. разница между общей плановой потребностью и численностью специалистов в данное время. При определении величины дополнительной потребности учитывается убыль М. к.: естественная убыль (смерть, переход на пенсию, временное прекращение работы и т. д.), переходы из одного учреждения в другое, переезды в другие республики и т. д. Учитывается также возрастно-половая структура специалистов, законодательство о продолжительности трудовой деятельности различных групп специалистов и другие показатели. На основании определения общей плановой и дополнительной потребности в специалистах устанавливаются контрольные цифры приема студентов в мед. и фарм, учебные заведения и планы выпуска специалистов с учетом отсева студентов за весь срок обучения.

Разработанные М3 СССР «Основы развития здравоохранения на 1976- 1990 гг.» включают план подготовки медицинских кадров, в соответствии с к-рым численность врачей в СССР к 1990 г., а также специалистов со средним мед. образованием значительно увеличится.

В основу государственного плана распределения молодых специалистов положено тщательное изучение уровня обеспеченности М. к. населения республик, областей, мед. служб ведомств СССР, не имеющих своих учебных заведений, состава студентов (возможная мобильность их в связи с состоянием здоровья, семейным положением, желанием работать по той или иной специальности и т. д.), а также заявок на специалистов органов и учреждений здравоохранения, АМН СССР и научных учреждений, мин-в и ведомств СССР.

Планирование распределения молодых специалистов постоянно совершенствуется, оно предусматривает максимальное удовлетворение потребностей каждой из республик, областей, краев в М. к. гл. обр. за счет выпускников учебных заведений, находящихся на их территории, а также за счет молодых специалистов, направленных из других республик (напр., специалистов, подготовка которых не предусматривается в учебных заведениях данной республики). В планах распределения указывается число специалистов, направляемых для работы в медицинских учреждениях сельской местности (в целом по стране и по каждой республике в отдельности). В соответствии с Конституцией СССР государственные планы распределения гарантируют каждому молодому специалисту получение работы сразу после окончания вуза в том или ином районе страны с учетом профиля его подготовки в учебном заведении.

Для советского здравоохранения характерным является высокий процент трудоустройства выпускников мед. учебных заведений в плановом порядке. Права и обязанности молодых специалистов определены Положением о межреспубликанском, междуведомственном и персональном распределении молодых специалистов, предусматривающем ответственность плановых органов, мин-в и ведомств, руководителей организаций, учреждений и учебных заведений за разработку и реализацию этих планов, создание для молодых специалистов надлежащих производственных и жилищно-бытовых условий.

Важное значение в дальнейшем улучшении этой работы имеет постановление Совета Министров СССР «О совершенствовании планирования подготовки специалистов и улучшении использования выпускников высших и средних специальных учебных заведений в народном хозяйстве» (1978).

Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дальнейшем развитии высшей школы и повышении качества подготовки специалистов» (1979) предусмотрено дальнейшее улучшение планирования подготовки специалистов, проведение их распределения в более ранние сроки - за 1-3 года до окончания ими учебных заведений, с последующим переходом на разработку пятилетних планов распределения и доведением показателей плана до предприятий и вузов.

Научно обоснованное планирование подготовки М. к. и их распределения способствовало достижению высокой обеспеченности населения СССР М. к., особенно врачами. Среди врачей и среднего медперсонала имеются представители всех национальностей и народностей. Все союзные и автономные республики имеют свои национальные кадры, знающие местные обычаи и нравы, язык, что облегчает им общение, особенно с сельским населением, проживающим в труднодоступных р-нах.

На протяжении всех лет существования Советской власти принимались энергичные меры по ликвидации неравномерности обеспечения врачами населения союзных республик, а также городского и сельского населения. Так, в 1940 г. общее количество врачей в СССР по сравнению с 1913 г. увеличилось в 5,5 раза, а в Среднеазиатских республиках в 14-30 раз. В последующие годы такого резкого различия в темпах роста численности врачей уже не было, но по республикам Средней Азии они всегда оставались выше, чем в РСФСР, УССР и в среднем по СССР. В результате достигнуто значительное сближение уровней обеспеченности врачами населения всех союзных республик.

Большое внимание уделяется направлению молодых специалистов для работы в мед. учреждениях села. Только в 1976 г. в сельские учреждения было направлено 15,6 тыс. врачей, что способствовало значительному росту их численности в сельской местности; одновременно повысилась роль городских учреждений здравоохранения в оказании медпомощи сельскому населению. Особое внимание уделяется обеспечению квалифицированными специалистами учреждений здравоохранения, оказывающих медпомощь сельскому населению, терапевтических, педиатрических и цеховых участков, станций скорой и неотложной медпомощи, а также учреждений в интенсивно развивающихся р-нах и промышленных центрах. Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977) предусмотрено преимущественное направление молодых специалистов, окончивших медвузы, на леч.-проф, работу в качестве участковых врачей-терапевтов и педиатров, цеховых врачей и врачей скорой медпомощи, а также на работу в центральные районные, районные б-цы, сельские участковые б-цы и амбулатории. На врачей, провизоров, средних медработников и фармацевтов со средним образованием, работающих в учреждениях здравоохранения в сельской местности, распространен ряд льгот: покупка в совхозах продуктов питания по государственным розничным ценам, возможность первоочередной покупки легковых автомобилей, кредиты на хозяйственное обзаведение и строительство домов, ежегодный дополнительный оплачиваемый 3-дневный отпуск (при стаже работы св. 3 лет), ежемесячная надбавка за продолжительность работы п т. д. В результате улучшения работы по распределению кадров показатель укомплектованности врачами леч.-проф, учреждений (отношение занятых врачебных должностей к штатным, в %) значительно вырос и достиг в 1976 г. в целом по стране 95,9% (1970 г.- 90%). Значительно повысилась обеспеченность врачами населения Сибири, Дальнего Востока, Казахстана и республик Средней Азии. Улучшилась укомплектованность врачами терапевтических и педиатрических участков, в ряде республик и областей она достигла 99-100%; сократилось число вакантных врачебных должностей и число случаев работы врачей по совместительству.

Усилено внимание к рациональному использованию М. к., совершенствованию их расстановки и научной организации труда.

Для рассмотрения актуальных вопросов работы М. к. и подготовки рекомендаций при М3 СССР и мин-вах здравоохранения союзных республик созданы советы по кадрам и научной организации труда.

Повышение квалификации и аттестация медицинских кадров. Специфика работы медработника требует от него постоянного совершенствования знаний в течение всей профессиональной деятельности. В СССР создана стройная государственная система повышения квалификации врачей и других медработников на ф-тах и в ин-тах усовершенствования врачей, а также в крупных областных, краевых, республиканских, городских б-цах, в клиниках медвузов, научно-исследовательских ин-тах (см. , ). Занятия в системе повышения квалификации проводятся под руководством профессорско-преподавательского состава при широком использовании передового опыта работы мед. учреждений, новейших достижений мед. науки, кибернетики и научной организации труда.

Большое значение для совершенствования системы повышения квалификации врачей имеют постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР по развитию здравоохранения и мед. науки (1960, 1968), постановление Совета Министров СССР «О системе повышения квалификации врачей» (1963), а также постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977), в к-ром намечены меры по дальнейшему совершенствованию системы повышения квалификации медработников.

В целях повышения квалификации и правильного использования кадров проводится также аттестация врачей-специалистов и средних медработников. Порядок аттестации мед. и фарм, работников установлен М3 СССР совместно с ЦК профсоюза медработников. Врачом-специалистом по одной из специальностей считается врач, окончивший интернатуру, клин, ординатуру (см. Ординатура клиническая), аспирантуру (см. Аспирантура, адъюнктура) или проработавший по этой специальности не менее 3 лет и окончивший курсы специализации. Квалификация врача-специалиста определяется по трем квалификационным категориям: высшей, первой и второй.

Высшая квалификационная категория присваивается врачам, имеющим стаж работы по данной специальности не менее 10 лет, в совершенстве владеющим современными методами профилактики, диагностики и лечения, хорошо знающим смежные дисциплины, имеющим хорошие показатели в работе, принимающим активное участие в повышении квалификации врачей и среднего медперсонала, в пропаганде мед. и гиг. знаний; их назначают, как правило, руководителями крупных отделений (отдел, лаборатория) учреждений республиканского, областного, краевого подчинения. Врачи высшей квалификационной категории занимают должности главных специалистов мин-ва здравоохранения союзной (автономной) республики, краевых (областных) отделов здравоохранения и т. д.

Первая квалификационная категория присваивается врачам со стажем работы по специальности не менее 7 лет, имеющим опыт практической работы и хорошую теоретическую подготовку по своей специальности, знающим смежные дисциплины, владеющим современными методами профилактики, диагностики и лечения больных, принимающим участие в повышении квалификации среднего медперсонала и в сан.-просвет, работе среди населения; они обеспечивают руководство отделением (отделом, лабораторией) учреждений здравоохранения городского или районного подчинения, работают главными специалистами гор-здравотделов.

Вторая квалификационная категория присваивается врачам со стажем работы по специальности не менее 5 лет, хорошо подготовленным в теоретических и практических вопросах своей специальности, владеющим современными методами профилактики, диагностики, лечения.

Врачи участковых б-ц и амбулаторий, расположенных в сельской местности, участковые терапевты и педиатры, врачи скорой и неотложной медпомощи, отделений и станций сан. авиации квалификационные категории могут получить при меньшем стаже: не менее 7, 5 и 3 лет соответственно; им предоставляется преимущественное право прохождения аттестации. При проведении аттестации соблюдается принцип добровольности. Она проводится по специальностям, предусмотренным номенклатурой врачебных должностей. Врачам-специалистам, получившим высшую или первую квалификационную категорию, установлена ежемесячная надбавка к заработной плате.

Аттестация проводится аттестационными комиссиями, создаваемыми мин-вами здравоохранения из числа главных специалистов, работников вузов, НИИ и т. д., которые рассматривают аттестационные материалы (заявление и отчет специалиста о работе за последние 3 года и др.); в случае положительного решения присваивается соответствующая квалификационная категория и выдается удостоверение. Повторная аттестация возможна по истечении не менее 3 лет. Аттестация провизоров проводится по высшей, первой и второй квалификационным категориям и по трем специальностям: провизор-организатор фармацевтического дела, провизор-технолог и провизор-аналитик.

Аттестация средних медработников (зубных врачей, фельдшеров, медсестер, лаборантов, рентгенолаборантов и др.) проводится в соответствии с положениями об аттестации этих кадров. Квалификация среднему медперсоналу устанавливается аттестационной комиссией только по первой квалификационной категории. Медсестры, имеющие среднее мед. образование и допущенные в установленном порядке к мед. деятельности, для прохождения аттестации должны иметь стаж работы по специальности не менее 5 лет, в т. ч. 3 последних года работать в одном учреждении. Для получения квалификационной категории медсестра должна иметь хорошую подготовку по своей специальности и хорошие показатели в работе, активно участвовать в работе совета медицинских сестер, обучении младших медсестер уходу за больными, в сан.-просвет. работе и общественной жизни учреждения.

Подбор, подготовка и повышение квалификации руководящих кадров. Коммунистическая партия и Советское правительство уделяют большое внимание вопросам подбора, подготовки и повышения квалификации руководящих кадров как важного условия успешного выполнения грандиозных планов коммунистического строительства и повышения качества всей работы, намеченных XXV съездом КПСС. Об этом свидетельствуют постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дальнейшем совершенствовании системы повышения квалификации руководящих работников и специалистов народного хозяйства» (1977) и «Об организации Академии народного хозяйства СССР» (1977). Задачи по улучшению подбора и подготовки руководящих кадров здравоохранения, повышение требовательности к ним в отношении руководства органами и учреждениями здравоохранения и качества медпомощи населению определены в постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977).

В органах здравоохранения проведена значительная работа по улучшению состава руководящих кадров и созданию резерва специалистов на выдвижение. Повышение квалификации этой категории работников проводится в 14 ин-тах усовершенствования врачей, более чем на 70 циклах общего и тематического усовершенствования по единым учебным планам и программам, в которых значительное внимание уделено изучению основ управления в здравоохранении и его экономики, научной организации труда и актуальным вопросам организации медпомощи населению. Особое внимание обращено на улучшение подготовки по вопросам эффективного использования кадровых, финансовых и материальных ресурсов здравоохранения, на умение руководителей органически соединить достижения мед. науки с преимуществами социалистического здравоохранения, на воспитание медработников в духе «Присяги врача Советского Союза».

В улучшении качества медпомощи населению большую роль играют главные специалисты мин-в здравоохранения союзных и автономных республик, областных (краевых) отделов здравоохранения (см. Главный специалист). Их подготовка и усовершенствование знаний проводятся на комплексных циклах, на профильных клин, кафедрах с участием кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения. Для повышения квалификации руководящего состава аппарата М3 СССР и союзных республик, директоров НИИ и ректоров вузов организуются университеты здравоохранения (см.), проводятся специальные занятия по применению современных научных методов управления в здравоохранении и мед. науке.

Забота КПСС и Советского правительства о медицинских работниках. КПСС и Советское правительство высоко оценивают труд медработников и проявляют большую заботу о них. Об этом свидетельствует установление в 1965 г. ежегодного празднования Дня медицинского работника, провозглашение в Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (1969) положения о том, что профессиональные права, честь и достоинство медработников охраняются законом. Признание высокогуманного характера деятельности врача нашло отражение в учреждении почетных званий «Заслуженный врач РСФСР» и других республик, а также «Народный врач СССР» (см. Почетные звания). Большая ответственность врача перед народом и об-вом подчеркнута в «Присяге врача Советского Союза » (см.), к-рую принимают по окончании медвуза все молодые врачи.

В соответствии с решениями XXV съезда КПСС в коллективах мед. учреждений проводится большая работа по воспитанию в духе коммунистической морали и гуманизма, цель к-рой привить любовь к своей профессии, чувство ответственности за свое дело, бережного отношения к больному человеку; широко развернуто социалистическое соревнование, наставничество. Ежегодно за высокие показатели в оказании медпомощи населению медработники награждаются значком «Отличнику здравоохранения», наиболее выдающимся медработникам присваивается звание Героя Социалистического Труда (см. Медики - Герои Социалистического Труда), присуждаются Ленинские и Государственные премии и почетные звания. За большие заслуги в охране здоровья народа медработники награждаются орденами и медалями Советского Союза; только в девятой пятилетке орденами и медалями СССР было награждено ок. 12 тыс. работников здравоохранения и мед. науки.

Законодательство СССР о правах и обязанностях медицинских работников. Для осуществления грандиозных задач, поставленных Коммунистической партией в области здравоохранения, в стране сразу же после установления Советской власти стали разрабатывать законодательство о здравоохранении и основы правовой регламентации врачебной деятельности. В постановлении ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников» (1924) регламентированы проф. деятельность медработников, их права и обязанности. Устанавливалось, что «всякий медработник, занимающийся практической лечебной деятельностью, обязан в случаях, требующих скорой медицинской помощи, оказывать первую медицинскую помощь согласно инструкции...».

1 июля 1970 г. были введены в действие «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» (см. Законодательство о здравоохранении), в которых была регламентирована деятельность органов здравоохранения и медработников. Указом Президиума Верховного Совета СССР от 18 июня 1979 г. «О внесении изменений и дополнений в Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» ряд статей Основ законодательства был изменен или дополнен в соответствии с новой редакцией Конституции СССР.

В частности, в них отражена все возрастающая роль советских людей, в т. ч. и медработников, в деле охраны окружающей среды (статья 3 Основ законодательства); статья 12 дополнена новой частью следующего содержания: «Врач, не работающий по своей профессии более трех лет, должен быть направлен на стажировку в институт усовершенствования или в другие соответствующие учреждения здравоохранения с последующим допуском к врачебной деятельности в порядке, определяемом Советом Министров СССР»; были внесены изменения и в статью 16, обязывающую не только медработников, но и фармацевтов не разглашать сведения о болезнях, интимной и семейной жизни граждан, ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей, и в статью 37, расширяющую права врачей и других медработников в бесплатном использовании любого из имеющихся в данной обстановке видов транспорта при оказании первой медпомощи в случаях, угрожающих жизни больного. Внесены изменения и дополнения в целый ряд других статей «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик».

Комплектование учреждений здравоохранения медицинскими кадрами. В основу комплектования учреждений здравоохранения М. к. положены штатные нормативы, которые определяются в зависимости от показателей плана развития здравоохранения, профиля учреждения, организационных форм оказания медпомощи, организации работы учреждений и труда медперсонала. Учитывается, что единицей измерения объема врачебной помощи является врачебная должность, означающая определенный объем работы врача, напр, число амбулаторных посещений на одну должность в поликлинике, ведение определенного количества больных в стационаре на одну врачебную должность и т. д. Принимаются во внимание нормы нагрузки врачей, а также продолжительность рабочего дня, отпуска и т. д.

Вакантные должности профессорско-преподавательского состава в вузах и научных работников в научно-исследовательских ин-тах замещаются по конкурсу в установленном порядке.

Медицинские кадры за рубежом

Большие успехи в подготовке мед. кадров достигнуты в социалистических странах. Обеспеченность населения врачами в этих странах значительно выросла и в некоторых из них стала превышать обеспеченность населения ряда капиталистических стран. (Численность врачей всех специальностей и обеспеченность ими населения некоторых зарубежных стран представлены в таблице 3).

Подготовка мед. кадров в социалистических странах производится в государственных учебных заведениях. Обучение в высших мед. учебных заведениях этих стран доступно для всех трудящихся, оно бесплатное, большинство студентов получают государственную стипендию. Проводятся мероприятия по последипломной подготовке специалистов с высшим и средним образованием, обеспечивающие совершенствование знаний специалистов в соответствии с задачами развития здравоохранения в этих странах. Организовано изучение опыта подготовки М.к. в СССР, серьезное внимание уделяется идейно-политическому воспитанию студентов мед. учебных заведений и специалистов здравоохранения.

СССР оказывает большую помощь развивающимся странам в подготовке национальных М. к., повышении их квалификации. При Ун-те Дружбы Народов им. Патриса Лумумбы имеется мед. ф-т, на к-ром к 1979 г. было подготовлено св. 1500 врачей из 80 развивающихся стран. Кроме того, в связи с недостатком национальных кадров врачей и среднего медперсонала в эти страны по просьбе правительственных учреждений направляются специалисты из СССР и других социалистических стран. В ряде стран после провозглашения их независимости советские врачи и врачи из других социалистических стран составляют значительную часть имеющихся мед. специалистов. Они ведут большую леч. и профилактическую работу, оказывают помощь в подготовке средних мед. кадров из молодежи этих стран. Многие советские преподаватели работают на мед. ф-тах ун-тов ряда развивающихся стран.

Подготовка врачей в капиталистических странах осуществляется на мед. ф-тах ун-тов (Франция, ФРГ, Англия) или в специальных колледжах. Как правило, весь срок обучения состоит из домедицинского, доклинического, клинического периодов и интернатуры. Обучение в большинстве стран платное, в связи с этим высшее мед. образование недоступно малообеспеченным слоям населения. После окончания интернатуры молодой врач получает право работать врачом общей практики. Потребность во врачах общей практики в связи с развитием специализированной медпомощи уменьшилась; поэтому многие молодые врачи продолжают специализироваться по более узкому профилю; сроки специализации различны в зависимости от характера специальности (см. Медицинское образование).

Военно-медицинские кадры

Военно-медицинские кадры - военнослужащие, имеющие специальное медицинское образование и военную подготовку. Они осуществляют леч.-проф, мероприятия по сохранению и укреплению здоровья личного состава Вооруженных Сил СССР, мед. обеспечение войск, а также руководство мед. частями, учреждениями и подразделениями в мирное и военное время. К военно-мед. кадрам относятся генералы и офицеры мед. службы, а также прапорщики, мичманы и военнослужащие сверхсрочной службы с мед. образованием: врачи, стоматологи, провизоры, зубные врачи, зубные техники, фармацевты со средним образованием, фельдшера, рентгенотехники, лаборанты, медсестры, санинструкторы, дезинфекторы. Военно-медицинские кадры могут находиться на действительной военной службе или состоять в запасе. Военно-мед. кадры - составная часть военных кадров, которые являются решающей силой в укреплении обороноспособности страны и повышении боеготовности армии и флота. Первые врачи (именовавшиеся лекарями) появились в русской армии в 17 в. (см. Лекарь). Для подготовки военных медиков со средним образованием (подлекарей) при крупных госпиталях были созданы специальные школы, преобразованные в 1838 г. в военно-фельдшерские школы с 4-летним сроком обучения. Подготовка военных фармацевтов со средним образованием (аптекарей) производилась в военных госпиталях, а с высшим образованием (провизоров) -в фарм, отделениях Московской и Петербургской медико-хирургических академий. Зубных врачей, рентгенотехников и лаборантов со средним образованием на должности военнослужащих стали призывать в армию только после Великой Октябрьской социалистической революции. Подготовка их производилась в гражданских мед. школах, а также путем переподготовки из военных фельдшеров.

Широкое проведение профилактических мероприятий в Советской Армии привело к созданию звена младших мед. специалистов - санитарных инструкторов (см. Санитарный инструктор). Вначале их подготовка проводилась в военных госпиталях, а с 1924 г. в школах санинструкторов. Медсестер на должности военнослужащих также стали призывать в армию только после Великой Октябрьской социалистической революции. До этого они служили в армии по вольному найму (см. Медицинская сестра).

После Великой Октябрьской социалистической революции Красная Армия (до июля 1918 г.) комплектовалась М. к. на добровольных началах. 29 июля 1918 г. был подписан декрет СНК РСФСР «О призыве и приеме на военную службу бывших офицеров, врачей, фельдшеров, лекарских помощников и военных чиновников», а 12 ноября 1918 г. - декрет «О призыве на действительную военную службу медицинских врачей». 28 августа 1919 г. был принят декрет Совета обороны «О призыве на действительную военную службу мужчин - зубных врачей (дантистов)». В 1918-1919 гг. для пополнения армии были досрочно выпущены студенты пятых курсов мед. ф-тов ун-тов, а при Главном военном госпитале была создана Высшая медицинская школа для подготовки врачей из числа фельдшеров. В последующем был проведен ряд мер по улучшению системы подготовки М. к.: реорганизация (1925) Военно-медицинской академии (см.), создание (1926) Школы лекарских помощников (преобразована в Ленинградское военно-медицинское училище), открытие Харьковского (1935) и Киевского (1939) военно-медицинских училищ, а в период с 1939 по 1943 г. - Военно-морской медицинской академии, Куйбышевской военно-медицинской академии и военно-медицинских факультетов - при 2-м Московском, Харьковском и Саратовском мед. ин-тах. С началом Великой Отечественной войны были временно сокращены сроки подготовки врачей и фельдшеров. Подготовка старших врачей полка, дивизионных и корпусных врачей проводилась на окружных курсах усовершенствования врачей, а с июня 1944 г. и на военно-медицинском ф-те при (см.).

Учет, изучение, подготовку и расстановку военно-мед. кадров в период Великой Отечественной войны осуществляли в Главном военно-санитарном управлении (управление кадров и подготовки), в военно-санитарных управлениях фронтов (отделы кадров), в сан. отделах округов и армии (отделения кадров). Работа военно-мед. кадров в годы Великой Отечественной войны была достойно оценена Коммунистической партией и Советским правительством: 44 военным медикам присвоено звание Героя Советского Союза (см. Медики - Герои Советского Союза), 285 медиков награждены орденами Ленина, св. 3,5 тыс. - орденами Красного Знамени, ок. 15 тыс. - орденами Отечественной войны I и II степени, св. 86 тыс. - орденами Красной Звезды.

В послевоенный период система подготовки военно-медицинских кадров получила дальнейшее развитие (см. Врач военный , Медицинское образование, военно-медицинское образование).

Таблица 1. ДИНАМИКА РОСТА ЧИСЛЕННОСТИ ВРАЧЕЙ ВСЕХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ И ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ВРАЧАМИ ПО СССР И СОЮЗНЫМ РЕСПУБЛИКАМ ЗА ПЕРИОД С 1913 ПО 1978 г.

	Численность врачей (на конец года, в тыс.)					Число врачей на 10 тыс. населения
Украинская ССР
Белорусская ССР
Узбекская ССР
Казахская ССР
Грузинская ССР
Азербайджанская ССР
Литовская ССР
Молдавская ССР
Латвийская ССР
Киргизская ССР
Таджикская ССР
Армянская ССР
Туркменская ССР
Эстонская ССР

Таблица 2. РОСТ ЧИСЛЕННОСТИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПО НЕКОТОРЫМ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМ В СССР за период с 1940 по 1975 год (на конец года, в тыс.)

Медицинские специальности	Численность среднего медицинского персонала
Фельдшер
Фельдшер-акушер
Медицинская сестра
Медицинский лаборант
Помощник санитарного врача и помощник эпидемиолога
Рентгенотехник и рентгенолаборант
Зубной техник

Таблица 3. ЧИСЛЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ВСЕХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ И ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ИМИ НАСЕЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН (по данным 1973-1979 гг.)

		Абсолютное число врачей (в тыс.)	Число врачей на 10 тыс. человек населения
Болгария
Монгольская Народная Республика
Чехословакия
Югославия
Великобритания

Библиография: Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, М., 1970; Петровский Б. В. Успехи советского здравоохранения за годы девятой пятилетки, М., 1976; 60 лет советского здравоохранения, главн. ред. Б. В. Петровский, с. 101, М., 1977.

Д. Д. Венедиктов, А. М. Шишова; Ю. С. Аеанин (воен.).

Ключевые слова

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА / УПРАВЛЕНИЕ КАДРОВЫМИ РЕСУРСАМИ / ВРАЧИ / СРЕДНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ / РАЗДЕЛЕНИЕ ТРУДА / ОРГАНИЗАЦИОННОПРАВОВОЙ СТАТУС ВРАЧА

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы - Шейман Игорь Михайлович, Шевский Владимир Ильич

В настоящее время в российском здравоохранении накопилось много серьезных кадровых проблем, в ряду главных из них низкий уровень планирования кадров, дефицит многих категорий работников, серьезные диспропорции в их составе. Задача настоящей статьи состоит в том, чтобы посмотреть на российские проблемы сквозь призму мировых процессов кадрового обеспечения здравоохранения . За основу взяты три направления развития: 1) повышение эффективности использования врачебных ресурсов, 2) поиск оптимального уровня специализации врачебной деятельности, 3) изменения в разделении труда между отдельными профессионально-квалификационными группами работников отрасли. Такое сравнение дает возможность выделить разные типы развития кадрового обеспечения в России и за рубежом и с этих позиций более критично посмотреть на главные концептуальные документы российского здравоохранения . Делается вывод о существенном отклонении тенденций развития кадровых ресурсов в российском здравоохранении от стратегий, доминирующих в западных странах. Во-первых, существуют значительные различия в положении врачей в системе здравоохранения в России и за рубежом размере и структуре оплаты труда, формах занятости, организационно-правовом статусе. Они во многом определяют отставание нашей страны по показателям качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов отрасли. Во-вторых, в западных странах прилагаются усилия по преодолению чрезмерной специализации врачебного труда, особенно в сфере первичной медицинской помощи. В России процесс специализации продолжается, порождая серьезные структурные диспропорции в кадровых ресурсах и неудовлетворительное состояние первичной медицинской помощи. В-третьих, в зарубежном здравоохранении усиливается процесс разделения труда между врачами и средним медицинским персоналом, а также новыми категориями работников, что снижает объем рутинных функций, выполняемых врачами . В российском здравоохранении этот процесс идет значительно менее интенсивно. Выделенные тенденции дают основания для практических рекомендаций для кадровой политики в российском здравоохранении .

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье, автор научной работы - Шейман Игорь Михайлович, Шевский Владимир Ильич

• Кадровая политика в здравоохранении: как преодолеть дефицит врачей

  2018 / Шейман Игорь Михайлович, Cажина Светлана Владимировна

• Роль кадрового мониторинга в оценке инновационных мер по обеспечению регионального здравоохранения ресурсами

  2017 / Вечорко Валерий Иванович, Мирошникова Ю.В.

• Приоритет первичной медико-санитарной помощи - декларация или реальность?

  2019 / Шейман Игорь Михайлович, Шевский Владимир Ильич, Сажина Светлана Владимировна

• Проблемы кадрового обеспечения в системе здравоохранения

  2017 / Ясакова Алия Рестэмовна, Шестакова Елена Валерьевна

• Сравнительная оценка обеспеченности врачами здравоохранения РФ и стран Европы

  2018 / Репринцева Елена Васильевна

• Оценка уровня квалификации и сертифицированности врачебного персонала в системах здравоохранения центрального Черноземья

  2019 / Репринцева Елена Васильевна

• Стратегические направления прогнозирования, планирования для обеспечения населения врачебными кадрами

  2017 / Кушкарова А.М., Каусова Г.К., Глушкова Н.Е.

• Проблемы и противоречия кадрового обеспечения медицинских организаций

  2017 / Мигунова Юлия Владимировна

• Кадровая политика в здравоохранении: риски и пути решения

  2017 / Титова Е.Я.

• Мобилизация творческого потенциала врачебных кадров - стратегическое направление кадровой политики в здравоохранении

  2016 / Сибурина Татьяна Арсеньевна

Health labor policy: comparative analysis of Russian and international developments

Текст научной работы на тему «Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ Российской и международной практики»

КАДРОВАЯ ПОЛИТИКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ:

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКОЙ И МЕЖДУНАРОДНОЙ ПРАКТИКИ

Шейман И.М., Шевский В.И.*

Аннотация

В настоящее время в российском здравоохранении накопилось много серьезных кадровых проблем, в ряду главных из них - низкий уровень планирования кадров, дефицит многих категорий работников, серьезные диспропорции в их составе. Задача настоящей статьи состоит в том, чтобы посмотреть на российские проблемы сквозь призму мировых процессов кадрового обеспечения здравоохранения. За основу взяты три направления развития: 1) повышение эффективности использования врачебных ресурсов, 2) поиск оптимального уровня специализации врачебной деятельности, 3) изменения в разделении труда между отдельными профессионально-квалификационными группами работников отрасли. Такое сравнение дает возможность выделить разные типы развития кадрового обеспечения в России и за рубежом и с этих позиций более критично посмотреть на главные концептуальные документы российского здравоохранения. Делается вывод о существенном отклонении тенденций развития кадровых ресурсов в российском здравоохранении от стратегий, доминирующих в западных странах. Во-первых, существуют значительные различия в положении врачей в системе здравоохранения в России и за рубежом - размере и структуре оплаты труда, формах занятости, организационно-правовом статусе. Они во многом определяют отставание нашей страны по показателям качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов отрасли. Во-вторых, в западных странах прилагаются усилия по преодолению чрезмерной специализации врачебного труда, особенно в сфере первичной медицинской помощи. В России процесс специализации продолжается, порождая серьезные структурные диспропорции в кадровых ресурсах и неудовлетворительное состояние первичной медицинской помощи. В-третьих, в зарубежном здравоохранении усиливается процесс разделения труда между врачами и средним медицинским персоналом, а также новыми категориями работников, что снижает объем рутинных функций, выполняемых врачами. В российском здравоохранении этот процесс идет значительно менее интенсивно. Выделенные тенденции дают основания для практических рекомендаций для кадровой политики в российском здравоохранении.

Ключевые слова: здравоохранение; кадровая политика; управление кадровыми ресурсами; врачи; средний медицинский персонал; разделение труда; организационноправовой статус врача.

* Шейман Игорь Михайлович- кандидат экономических наук, профессор кафедры экономики и управления здравоохранением НИУ ВШЭ, заслуженный экономист России. Адрес: Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики». 101000, Россия, Москва, ул. Мясницкая, д. 20. E-mail: [email protected]

Шевский Владимир Ильич - консультант НИУ ВШЭ, заслуженный врач России. Заместитель руководителя департамента здравоохранения Администрации Самарской области в 1971-2001 гг. Адрес: Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики. 101000, Россия, Москва, ул. Мясницкая, д. 20. E-mail: [email protected]

Ключевое направление формирования эффективной системы здравоохранения - обеспечение более высокого кадрового потенциала отрасли. В настоящее время в российском здравоохранении накопилось много серьезных кадровых проблем, в ряду главных из них - низкий уровень планирования кадров, дефицит многих категорий работников, серьезные диспропорции в их составе, невысокий профессиональный уровень значительной части врачей. Не прекращаются дискуссии в отношении соответствия численности врачей реальным потребностям населения, соотношения отдельных профессионально-квалификационных групп, а в более широком плане - соответствия кадровой политики государства новым вызовам системе здравоохранения, связанным с усложнением медицинских технологий, повышением потребностей населения в медицинской помощи.

В ряде работ отстаивается точка зрения о том, что дефицит врачей в России носит «рукотворный» характер. Он является результатом множества дисбалансов в структуре кадровых ресурсов и отражает продолжение традиционного курса на экстенсивное их развитие. Изменение структуры кадров в сочетании с изменением структуры оказания медицинской помощи способно решить проблему дефицита врачей (Шейман, Шевский, 2014). В других работах акцент делает на нехватку финансовых средств, порождающую дефицит кадров (Улумбекова, 2011).

При всем разнообразии точек зрения на проблемы кадровых ресурсов здравоохранения они, как правило, не опираются на анализ зарубежного опыта решения аналогичных проблем. Между тем этот опыт дает возможность выделить устойчивые тренды развития, которые целесообразно учитывать в кадровой политике, разумеется с учетом специфики организации российского здравоохранения.

Задача настоящей статьи состоит в том, чтобы посмотреть на российские проблемы сквозь призму мировых процессов кадрового обеспечения здравоохранения. За основу взяты три направления развития: 1) повышение эффективности использования врачебных ресурсов, 2) поиск оптимального уровня специализации врачебной деятельности, 3) изменения в разделении труда между отдельными профессионально-квалификационными группами. Эти направления, по нашему мнению, наиболее актуальны для совершенствования кадровой политики в российском здравоохранении. За основу сравнений взяты данные ВОЗ и ОЭСР прежде всего по западным странам, а в отдельных случаях и по постсоветским странам.

Такое сравнение дает возможность выделить разные типы развития кадрового обеспечения в России и за рубежом и с этих позиций более критично посмотреть на главные концептуальные документы российского здравоохранения - выделить в них то, что соответствует обозначившимся мировым тенденциям, что противоречит им, а что просто игнорируется.

Положение врача в системе здравоохранения

Врач в западном здравоохранении - дорогой ресурс. Его первичная подготовка носит «штучный» характер и продолжается более десяти лет,

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

а в последующем происходит постоянное обновление знаний. Государство и профессиональное медицинское сообщество предъявляют высокие требования к уровню квалификации и ответственности врача. В общественном сознании уже давно утвердилось отношение к врачу как профессиональной элите общества. Отсюда и высокий уровень оплаты его труда.

Размер оплаты труда врачей в западных странах существенно превышает среднюю зарплату в экономике. Врачи общей практики в основной части этих стран получают в 2-2,5 раза больше, чем средний работник в экономике, узкие специалисты - в 3-4,5 раза. Многие страны Восточной Европы также превысили двукратное превышение зарплаты врачей. Например, в Чехии узкие специалисты - в 2,3 раза, в Эстонии - в 2,1 раза, в Польше врачи общей практики - в 2,2 раза (OECD, 2013).

Имея такого «дорогого» врача, правительства ряда западных стран длительное время проводили политику сдерживания приема студентов в медицинские вузы, в чем их активно поддерживали врачебные ассоциации - для ограничения притока новых врачей и сохранения их высокой оплаты труда. Но бурный рост потребностей в медицинской помощи, особенно сильно проявившийся в конце ХХ в. под влиянием новых медицинских технологий и постарения населения, заставил отказаться от этой политики. В последние 2-3 десятилетия практически во всех западных странах численность врачей росла как абсолютно, так и в расчете на жителя. Аналогичная тенденция роста обеспеченности населения врачами отмечается и в постсоветских странах, в том числе в России (рис.1).

Рисунок 1

Обеспеченность населения врачами (без стоматологов) на 100 тыс. населения в отдельных странах и группах стран

в 1990-2012 гг.

(без России)

Германия

ЕС, «старые» члены, до мая 2004.

ЕС, «новые»

члены, с мая 2004.

Российская Федерация

Число рабочих мест врачей в западных странах определяется исходя из фундаментальной посылки о высокой цене врачебного труда. Учитывает-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

ся также и то, что число врачей высокой квалификации ограниченно в силу высоких требований к их подготовке. Поэтому открытие дополнительных рабочих мест всегда увязывается с наличием достойных кандидатов и финансовыми возможностями системы здравоохранения. Как будет показано далее, активно проводится курс на поддержку и замещение врача за счет новых рабочих мест среднего медицинского персонала.

Доминирующая форма занятости врача в западных странах - это работа на одном рабочем месте с высоким уровнем вознаграждения. Весьма распространена работа на условиях частичной занятости (неполный рабочий день), но очень слабо развито совместительство в российском понимании этого явления, т.е. работа на нескольких должностных ставках. В США, Канаде, ряде европейских стран распространена практика совмещения частнопрактикующими врачами амбулаторного приема с работой в стационаре. Но в отличие от российской практики это не форма дополнительного заработка за счет работы на нескольких ставках, а механизм обеспечения преемственности ведения пациентов: врач сначала ведет их прием в своей приемной, а потом в случае необходимости продолжает лечение в больнице. Главные мотивы такого совмещения - привлечение пациентов и повышение квалификации самого врача: работа в стационаре позволяет амбулаторному специалисту расширить свой профессиональный кругозор, приобрести дополнительный опыт и обеспечить непрерывность ведения пациента. Государство всячески поощряет такой подход, видя в нем, с одной стороны, средство повышения квалификации врачей, с другой - возможность снизить потребность во врачебных кадрах.

Организационно-правовой статус врачей в западных странах существенно различается в зависимости от места их работы. Так же как и в России они в больницах чаще всего являются наемными работниками, но в сфере амбулаторной помощи основным хозяйствующим субъектом обычно является частнопрактикующий врач. Он действует в составе индивидуальных или групповых практик и оказывает основную часть медицинской помощи за счет государственных средств в рамках системы обязательного медицинского страхования или бюджетной системы. Статус частнопрактикующего врача получил распространение и во многих постсоветских странах, например в Эстонии, Чехии, Словакии. В этих странах в 1990-х гг. традиционные советские поликлиники были преобразованы в сеть офисов частнопрактикующих врачей. В последующие годы курс на приватизацию врачебной деятельности был несколько скорректирован (индивидуальные практики стали объединяться между собой для повышения уровня кооперации отдельных врачей), но статус самостоятельных хозяйствующих субъектов при этом сохранился (Ettelt et al., 2009).

Такой статус обеспечивает широкую самостоятельность врачей в решении медико-организационных и экономических проблем. Одновременно он обусловливает единоличную ответственность за результаты медицинской деятельности - сами врачи (а не их организация) отвечают за доказанные врачебные ошибки. Эта модель занятости резко расширяет сферу конкуренции - в нее втягиваются не только крупные медицинские органи-

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

зации, но и конкретные врачи. Они стараются привлечь больше пациентов, в том числе за счет расширения рабочего времени. В Великобритании, например, средняя рабочая неделя врача общей практики составляет 74 часа (Баркалов, 2011). Такой врач отвечает за своих пациентов и в период своего отсутствия. Для этого он кооперируется с другими врачами или нанимает помощника.

Высокой цене труда врача соответствует и структура его вознаграждения. В последние годы широкое распространение получила система оплаты за результаты деятельности (pay-for-performance), предусматривающая стимулирующие выплаты за достигнутые показатели процесса и результата медицинской помощи. Например, в Великобритании, начиная с 2004 г., врачи общей практики получают бонусы, основанные на оценке их деятельности по 168 показателям. Существуют многочисленные программы оплаты за результаты стационарной помощи (Appleby et al., 2012). Хотя значение этих программ растет, тем не менее доля стимулирующих надбавок редко превышает 10% от общего размера оплаты труда врачей, чаще всего она составляет 3-5%. Повсеместно высказывается озабоченность по поводу несовершенства показателей для стимулирования и риска «работы на показатель» (Busse & Mays, 2008). Основой оплаты труда остается ее базовая часть, устанавливаемая в зависимости от накопленного опыта и компетенций, сложности выполняемых работ, определяемых по итогам многоступенчатых и бескомпромиссных аттестаций. Учитываются также неформальные требования на уровне медицинских организаций, устанавливаемые с учетом конкуренции на рынке труда.

Таковы в наиболее общей форме характеристики оплаты труда, занятости и организационно-правового статуса врача в западных странах. Рассмотрим те же характеристики в российском здравоохранении.

Размер оплаты труда врачей в нашей стране десятилетиями был на уровне 100-120% по отношению к средней по экономике. Врачи являются относительно дешевым ресурсом, поэтому они выполняют множество несвойственных им вспомогательных и рутинных функций. Нерешенные проблемы оказания медицинской помощи решаются прежде всего путем увеличения числа рабочих мест, а вопросы рационального использования врачебных кадров остаются на втором плане. Врачами «закрывают» любые инновации управленцев: каждая новая функция выполняется главным образом за счет создания новых врачебных должностей. Наилучший пример в этом смысле - далеко не бесспорная инициатива по созданию многочисленных центров здоровья для расширения профилактики. Реализация ее шла не по пути расширения функционала действующих врачей первичного звена с соответствующим повышением оплаты их труда, а за счет создания новых врачебных позиций, которые заведомо было трудно укомплектовать, не говоря уж о возможности привлечения квалифицированных специалистов.

Из-за низких норм оплаты труда российские врачи вынуждены совмещать работу в нескольких местах, а политика искусственного раздувания штатов создает для этого условия. Руководители учреждений здравоохра-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

нения нередко «выбивают» новые врачебные должности без особых шансов найти нужного врача, имея целью создание «вакантного фонда» для дополнительной оплаты труда. По нашим оценкам, число штатных должностей в учреждениях здравоохранения в 2012 г. на 10% превышало число занятых должностей и на 70% - число физических лиц. За 2000-2012 гг. штатные должности устойчиво росли, а число врачей снизилось на 19 тыс. Эта разнонаправленная динамика привела к росту коэффициента совместительства -с 1,44 до 1,54. Лишь в последние годы этот показатель стабилизировался1.

В России врачи десятилетиями работали в качестве «совслужащих», в 1990-х гг. обсуждались варианты приватизации медицинских учреждений, но все они были отвергнуты. В последующие десятилетия появилось множество частных медицинских организаций, но их работники чаще всего являются такими же наемными работниками, как и работники государственных учреждений, с неменьшей зависимостью от «начальников» и невысокой зарплатой.

Мы далеки от мысли, что приватизация решила бы проблемы повышения качества медицинской помощи, но есть одна сфера, в которой она могла бы быть эффективной, - это сфера общей врачебной практики. Невысокая популярность данной профессии среди врачей заметно ограничивает результативность обычных механизмов кадровой политики. В этой ситуации возможность работать самостоятельно, свобода от мелочного контроля со стороны администрации могли бы повысить привлекательность этой профессии для выпускников вузов. Да и для пациентов такой врач был бы популярным. В постсоветских странах, реализовавших эту стратегию, удалось добиться высокого уровня удовлетворенности первичной медицинской помощью. Например, в Эстонии в 2007 г. 42% пациентов были «очень удовлетворены» работой своего врача общей практики, а 50% - «удовлетворены». Для сравнения отметим что по данным опроса Росздравнадзора, в России в 2009 г. лишь 15% населения были удовлетворены своим участковым врачом (Шейман, 2011). Маловероятно, чтобы эти показатели изменились в последующие годы.

Представление о враче как дешевом ресурсе в последние годы стало пересматриваться. Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. (Указ N 597) была поставлена задача в 2018 г. повысить размер зарплаты врачей до уровня 200% от средней зарплаты в регионе. По данным Росстата, в сентябре 2014 г. этот показатель составил 142,5%2. Такой тренд свидетельствует о кардинальном изменении отношения государства к врачебному труду. Врач постепенно становится дорогим ресурсом, что должно существенно изменить его место в системе здравоохранения. Для этого курс на повышение оплаты труда врача должен сопровождаться мерами по повышению его эффективности. Предстоит сделать очень многое, чтобы утвердился принцип «не числом, а умением», чтобы повышение оплаты труда увязывалось с реальным трудовым вкладом работника.

Основа этой стратегии - переход на эффективный контракт, предусматривающий повышение стимулирующей роли оплаты труда, причем на одном рабочем месте. Такая постановка задачи совершенно оправданна, но вызывает сомнение ее упрощенное понимание как повышение доли сти-

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

мулирующей части фонда оплаты труда. Зарубежная практика, как отмечалось выше, дает совершенно иные ориентиры соотношения базовой и стимулирующей оплаты труда.

Нам представляется, что в рамках эффективного контракта все компоненты заработной платы медиков должны работать на повышение эффективности и качества их услуг. Традиционное восприятие базового оклада как вознаграждения за пребывание на рабочем месте должно уйти в прошлое. Размер базового оклада, являясь отражением накопленных достижений работников, должен нести основную стимулирующую функцию, а периодические стимулирующие выплаты выступать в качестве дополнительного мотивационного механизма. Путь к достойной базовой оплате должен лежать через новые механизмы аттестации, а к высоким стимулирующим надбавкам - через систему управления качеством на уровне учреждений. Таким образом, «нестимулирующей» оплаты в здравоохранении не должно быть вообще.

Исследование трудовой мотивации медицинских работников, проведенное в НИУ ВШЭ, позволяет сделать вывод, что стимулирование лишь текущих достижений недостаточно. При таком порядке повышения оплаты труда лишь около 30% российских врачей и не более 25% медицинских сестер увеличили бы свою трудовую отдачу (Шишкин с соавт., 2013). Поэтому следует взять курс на повышение доли базовой части зарплаты, как минимум до 70-80% фонда оплаты труда. Это позволит повысить привлекательность труда врача, стимулировать квалификационный рост и усилить конкуренцию врачей за рабочее место. Что же касается стимулирующей части, то она должна выполнять функцию более тонкой настройки размера оплаты труда - поощрять инициативы работников и их текущие достижения в лечебнопрофилактической работе (по установленным показателям качества). Одновременно нужны глубокие изменения в механизме аттестации работников: установление нового порядка формирования аттестационных комиссий, повышение уровня открытости их работы, расширение критериев присвоения квалификационных категорий для разных групп работников.

Таким образом, существуют значительные различия в положении врача в системе здравоохранения в России и за рубежом. Это различия и в системе оплаты труда, и формах занятости, и организационно-правовом статусе. Они во многом определяют отставание нашей страны по показателям качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов отрасли. Смена парадигмы использования врачебного труда является стратегической задачей кадровой политики.

Поиск оптимального уровня специализации

В течение всего XX в. доминирующим процессом в системе разделения труда в зарубежном здравоохранении была растущая специализация врачей. Интенсивное приращение медицинских знаний, бурное развитие новых медицинских технологий, заинтересованность врачей в освоении узких медицинских «ниш», обеспечивающих более высокий личный доход, - все это способствовало появлению новых врачебных специальностей.

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

Этот процесс длительное время казался объективным и необратимым. Однако в последние 2-3 десятилетия он приобрел новые измерения под влиянием постарения населения и связанного с этим распространения хронических и сопутствующих заболеваний. Изменение структуры заболеваний существенно повысило требования к комплексности и непрерывности медицинской помощи. Эти ее свойства далеко не всегда обеспечиваются узкими специалистами - в силу эпизодичности их контакта с больными. Растет потребность во врачах с широким клиническим мышлением, способных оценивать состояние организма в целом (а не отдельных его органов), постоянно вести пациентов со сложной и комбинированной патологией, а иногда и объединять усилия отдельных узких специалистов.

В последние годы в западной литературе появилось большое число исследований, доказывающих, что с позиций пациента с несколькими взаимосвязанными заболеваниями лучше иметь дело с одним врачом, обладающим широким клиническим мышлением (Harrold et al., 1999; Nichols, 2003; Berman et al., 2013). Результатом разнонаправленных факторов специализации стало появление в структуре врачебных кадров новых категорий врачей: хирургов, терапевтов, педиатров широкого профиля - врачей-дженералистов.

Особенно заметно эта тенденция ощущается в сфере первичной медицинской помощи (ПМП). Здесь также в долговременном плане идет процесс специализации врачей. Но в последнее время во многих западных странах предпринимаются усилия, направленные на то, чтобы сдержать этот процесс и усилить позиции врача общей практики как главного института ПМП. Такая политика опирается на большое число эмпирических доказательств высокого вклада этих врачей в показатели здоровья населения. Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, астмы и бронхита ниже в странах с более высокой обеспеченностью врачами общей практики. Существует также прямая корреляция между содержанием их деятельности (набором организационных и лечебных функций) и уровнем смертности постоянно обслуживаемого населения (Macinko et al., 2003). Именно врачи общей практики ведут профилактику заболеваний, отвечают за раннее их выявление, осуществляют наблюдение за хронически больными, организуют оказание специализированной помощи, иногда координируют работу узких специалистов. Их деятельность создает «корни» системы здравоохранения, без которых она не может успешно развиваться.

Данный курс проводится с разной степенью последовательности. Во-первых, приходится учитывать сильное давление со стороны врачебных ассоциаций, заинтересованных в поддержке прежде всего узких специалистов; во-вторых, за политической риторикой о приоритете ПМП нередко скрывается представление о врачах общей практики как о врачах более низкой квалификации по сравнению с узкими специалистами.

В ряду инструментов укрепления института врача общей практики в зарубежной практике используются: планирование подготовки растущего их числа, стимулирование последипломного обучения выпускников по этой врачебной специальности, формирование новых экономических стимулов, направленных на преодоление традиционного разрыва в уровне

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

оплаты труда врачей общей практики и узких специалистов. В США, например, в рамках реформы здравоохранения, инициированной Президентом Обамой («Акт о доступной медицинской помощи»), предусматривается существенно укрепить службу ПМП. Только на стипендии и займы выпускникам вузов, готовым стать врачами общей практики, предполагается потратить 1,5 млрд. долл. в течение пяти лет (US Department of Health and Social Services, 2013).

Курс на укрепление института врача общей практики четко обозначился и в большинстве постсоветских стран. В прибалтийских государствах, Чехии, Словакии, Польше, Венгрии, странах бывшей Югославии в 1990-х гг. была проведена глубокая реформа участковой службы. Участковый врач (терапевт или педиатр) с ограниченным набором лечебных и организационных функций уступил место врачу общей практики, способному лечить пациентов с достаточно широким кругом заболеваний. В этих странах участковая служба уже давно почти на 100% укомплектована врачами общей практики3.

Количественные параметры процесса специализации врачебных кадров заметно различаются. Результаты сравнения по странам ОЭСР (рис. 2) показывают, что безусловным лидером по уровню специализации являются США, где развитие новых медицинских технологий идет наиболее высокими темпами. В этой стране официально признано 80 специальностей и почти 120 узких специальностей. К группе стран с высоким уровнем специализации относятся также Австралия, Великобритания, Румыния, Швеция, Италия, Германия. На другом полюсе находятся Канада, Нидерланды, Эстония, Бельгия.

Рисунок 2

Численность врачебных специальностей и узких специальностей в различных странах в 2010 г.

Источник: General Medical Council, 2011.

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

В России процесс специализации врачебной деятельности в XX в. шел в русле общемировой тенденции. Но уже в 1970-е гг. интенсивность этого процесса в России оказалась выше по сравнению с большинством западных стран, по крайней мере в сфере амбулаторной помощи. Появлялись новые специальности врачей поликлиник, сфера же деятельности традиционного участкового врача, напротив, сузилась - и как лечебная, и как организационная. Институт врача общей практики не получил массового развития.

Сегодня в российском здравоохранении существует 92 специальности и субспециальности4. В число врачебных специальностей включены такие категории, которые в других странах не относятся к врачебным: лабораторная генетика, медико-социальная генетика, физиотерапия, санитария и т.д. Выпускники медицинских вузов в ходе обучения в интернатуре и ординатуре стараются освоить прежде всего узкие специальности. В этом они не отличаются от своих западных коллег. Но путь к узкой специальности у нас относительно короче и проще. Во-первых, согласно действующим квалификационным правилам, наличие основной специальности и практических навыков по основной специальности не является обязательным условием для получения врачом узкой специальности5. В большинстве западных стран сначала нужно пройти сертификацию по основной специальности и иметь опыт практической работы (Policies and Procedures, 2014). Во-вторых, длительность прохождения ординатуры и интернатуры в России составляет 2 года, а в западных странах - 3-6 лет (в зависимости от страны и специальности). В-третьих, у нас клинический ординатор и интерн практически «обречен» на получение сертификата специалиста независимо от полученных навыков, тогда как в зарубежных клиниках он выполняет большой объем лечебной работы и «на выходе» проходит серьезную аттестацию.

Наметилась тенденция к искусственному дроблению врачебных функций. Диагностические исследования делегируются специалистам по функциональной диагностике и эндоскопии. Врачи основных специальностей утрачивают навыки проведения диагностических исследований, что негативно сказывается на качестве диагностики и ведения пациентов.

Для сравнения показателя доли врачей общей практики в России и за рубежом была использована статистика ОЭСР в области здравоохранения. Численность врачей общей практики относилась к общему числу врачей в рассматриваемых странах. Как следует из данных таблицы 1, доля этих врачей в западных странах за 2000-2012 гг. имела тенденцию к сокращению. Но это сокращение было незначительным, причем абсолютное значение данного показателя остается высоким. Например, в Канаде и Франции на долю врачей общей практики в 2012 г. приходилось около 47% всех врачей, в Великобритании - 29%. В США этот показатель остается намного ниже - 12-13% в течение всего периода. В постсоветских странах отмечается тенденция роста или стабилизации доли врачей общей практики, хотя ее абсолютное значение остается намного ниже, чем в западных странах.

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

В России данный показатель6 существенно ниже, чем в большинстве западных стран (за исключением США), и имеет тенденцию к сокращению с 12,03% в 2006 г. до 10,53% в 2013 г. Более того, абсолютное число таких врачей сократилось за этот период на 10%.

Таблица 1

Динамика доли врачей общей практики в общем числе врачей в отдельных странах ОЭСР и России за 2000-2012 гг., в %

Страна^"^^^ 2000 2005 2008 2010 2011 2012

Великобритания 32,94 30,21 29,31 29,3 29,37 29,11

Германия 20,31 19,53 18,39 17,66 17,21 16,82

Канада 47,54 48,13 47,84 47,01 46,98 47,15

США 12,92 12,44 12,33 12,3 12,14

Франция 49,45 49,29 49,05 48,68 47,28 46,9

Чехия 21,57 20,4 19,86 19,57 19,31 19,12

Эстония 12,51 21,9 21,48 22,67 22,76 22,68

Россия - 12,03* 11,96 11,75 11,5 10,53**

Рассчитано на основе: OECD Health Data: Health care resources, http://stats.oecd.org/viewhtml. aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en# ЦНИИОИЗ за соответствующие годы.

Тенденция абсолютного и относительного снижения числа врачей первичного звена имеет серьезные негативные последствия. Лечебная работа участковых врачей оказалась ограничена небольшим кругом патологий, что генерирует массовый спрос на специализированную помощь. По существу утрачена функция участковых врачей как организаторов и координаторов медицинской помощи, оказываемой узкими специалистами амбулаторного звена и стационарами, что отрицательно сказывается на преемственности лечения. Ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения на уровне поликлиники все в большей степени становится коллективной, а значит размытой. Вопреки постоянным декларациям об особой роли первичного звена здравоохранения, этот сектор остается самым слабым звеном российского здравоохранения, что является важным фактором неудовлетворительного его состояния.

Направления и формы разделения труда

В зарубежном здравоохранении врач является вершиной кадровой пирамиды, в основании которой находится большое число работников, освобождающих врача от рутинных функций и обеспечивающих

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

его клиническую деятельность. Доля врачей в общей численности занятых в здравоохранении имеет тенденцию к сокращению в пользу других профессионально-квалификационных групп работников (рис. 3).

Рисунок 3

Доля врачей (без стоматологов) в общем числе занятых в здравоохранении в отдельных странах и России в 1990-2012 гг., в %

“ ^ ч1э,6 J3.9_ J3,8„ - -°

10 10,3 10,2 9,9 9,7 9,6 9,6 9,4

8 6,8 6,9 6,7 7,2 6,9

6 5,9 5,9 6,0 6,2

5,3 5,3 5,3 5,2 00<><>0C^<>0<>«<>00 5,2 5,2 5,3

4 4,8 4,8 4,6 4,4 4,3 """"4,3 4,3 4,3 4,3 4,3 4,4

Германия

Великобри-

Россия

1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рассчитано на основе: OECD Health Data, 2014; Росстат России за соответствующие годы.

При этом четко обозначились две группы факторов, существенно изменившие систему разделения труда между отдельными группами работников отрасли. Первая - повышение значения сервисной составляющей медицинской помощи. Растущее число больных с хроническими и множественными заболеваниями по мере постарения населения увеличивает потребность в постоянном наблюдении за их состоянием. Повышается значение комплекса мероприятий по управлению хроническими заболеваниями, направленного на снижение частоты их обострений и, соответственно, на снижение потребности в дорогостоящей стационарной помощи. В особую сферу деятельности превращается помощь неизлечимым больным.

Результатом этих процессов является рост потребности в среднем медицинском персонале. Главная нагрузка ложится на медицинских сестер, способных совместить клиническую и сервисную составляющие медицинской помощи. Появляются новые виды услуг, расширяется функционал медицинского персонала. Например, в Великобритании в рамках общих врачебных практик создаются сестринские клиники, оказывающие

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

дополнительные услуги по ведению хронических больных, в том числе в домашних условиях. Труд медсестер в этом случае дополняет труд врача (Dubois et al., 2006).

Вторая тенденция - повышение квалификации среднего медицинского персонала, позволяющее делегировать ему часть традиционных функций врачей. Категория наиболее квалифицированных медсестер в западных странах не только выполняет врачебные назначения и ведет предварительный осмотр пациентов, но и самостоятельно лечит некоторые несложные заболевания. Этот процесс можно назвать эффектом замещения врачей.

Эти два процесса определяют рост обеспеченности населения средним медицинским персоналом. Проведенные сравнительные оценки7 показывают, что в странах ЕС (как «старых», так и «новых») после снижения этого показателя в 1990-е гг. отмечается довольно устойчивая тенденция его роста (рис. 4).

Рисунок 4

Обеспеченность средним медперсоналом (медсестры, фельдшеры, акушерки) (на 100 тыс. населения) в странах ЕС и России в 1990-2012 гг.

IIIIIIIIIIIIIIIM СНГ

(без России)

Франция

Германия

ЕС, «старые»

члены, до мая 2004.

оооо ЕС, «новые» члены, с мая 2004.

Российская

Федерация

Рассчитано на основе: WHO Regional Office for Europe, 2013; Росстат России за соответствующие годы.

В западной литературе существует большое число оценок возможности и эффективности замены врача медсестрой при выполнении определенных медицинских вмешательств. Обзор результатов 730 за-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

рубежных публикаций по этой проблеме, проведенный профессором НИУ ВШЭ В.В. Власовым (НИУ ВШЭ, 2014), дает основания считать, что делегирование рутинных функций врачей среднему медицинскому персоналу не наносит ущерба качеству медицинской помощи: большинство этих функций медсестры выполняют не хуже врачей, обеспечивая при этом более высокий уровень удовлетворенности пациентов. Такой эффект связан не столько с особыми компетенциями медсестер, сколько с большим количеством времени, уделяемым ими пациентам, по сравнению с временем, уделяемым пациентам врачами. Ощущение постоянного и более продолжительного контакта в процессе лечения оценивается пациентами очень высоко.

Однако экономический эффект делегирования врачебных функций, как показывает большинство исследований, чаще всего невелик или вообще отсутствует, что связано с необходимостью привлечения дополнительного труда медсестер. Эффект расширения функций в большинстве случаев оказывается выше эффекта замещения - даже с учетом более низкой зарплаты медсестер по сравнению с зарплатой врачей. То есть эти исследования в целом подтверждают гипотезу о возможности замены в определенных случаях врачей медсестрами без ущерба для качества медицинской помощи, но экономический эффект такой замены остается недоказанным.

Еще одна важная тенденция разделения труда в зарубежном здравоохранении - появление новых профессий, связанных с обслуживанием медицинской и информационной техники, организацией медицинской помощи, углубленным обслуживанием пациентов. Эти так называемые «смежные специалисты» существенно дополняют работу врача и медсестры. Например, в США насчитывается более 200 профессий смежных специалистов, на которых приходится около 60% работников здравоохранения (AAHS, 2012).

В отличие от сферы материального производства, где новое разделение трудовых функций направлено на повышение производительности труда и снижение издержек, в здравоохранении доминирует обратный процесс повышения трудоемкости услуг, особенно в больницах. Во всех западных странах четко прослеживается тенденция роста числа работников больниц в расчете на одну больничную койку (табл. 2). В некоторых из них сегодня на одну больничную койку приходится 6-7 работников. Такая высокая трудоемкость услуг дает возможность быстрее лечить пациентов с высоким клиническим результатом. При этом существует прямая связь между трудоемкостью и сроками госпитализации. Так, в США на одну больничную койку приходится 6,43 работника, в Дании - 7,11 (самый высокий показатель), а срок госпитализации, например при инфаркте миокарда, составляет лишь 5,4 и 3,9 дня соответственно. В странах с более низкой трудоемкостью стационарной помощи (на уровне 2-4 работника на одну койку) отмечаются более длительные сроки госпитализации при инфаркте миокарда (5,5-8 дней) (OECD Health at a Glance, 2013).

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

Таблица 2

Численность работников больниц, приходящихся на одну больничную койку, в отдельных странах ОЭСР и России

в 2000-2012 гг.

Страна^^^^^^ 2000 2005 2008 2012

Великобритания - 6,45 7,27 7,56

США 5,3 5,94 6,3 6,43

Канада - 5.43 6,16 6,24

Израиль 3,12 3,34 3,67 3,66

Франция 2,27 2.7 2.82 3,14

Эстония - 2,47 2,57 2,65

Словения 1,68 2,01 2,17 2,26

Чехия - 1,74 1,87 2,01

Венгрия - 1,29 1,38 1,43

Россия 1,25 1,26

Источник: OECD Health at a Glance, 2013; Росстат России за соответствующие годы.

В России действие перечисленных факторов также проявляется, но в гораздо меньшей мере, чем за рубежом. Эффекты замещения врачей и расширения функционала медсестер здесь выражены значительно слабее, соответственно выше нагрузка на врачей. Их доля в общей занятости в здравоохранении составляет 14%, что в 2-3 раза выше, чем в западных странах (рис. 3). Из-за слабого развития поддерживающего персонала уровень трудоемкости больничной помощи в России в 2-5 раз ниже, чем в западных странах, и в 1,5-2 раза ниже, чем в восточноевропейских странах (табл. 2), что является признаком более низкой интенсивности оказания медицинской помощи в стационаре.

Обеспеченность населения средним медицинским персоналом в СССР была выше, чем за рубежом, прежде всего, в силу развития массовой профессии фельдшеров. В 1990-е гг. эта обеспеченность резко снизилась - с 1151 на 100 тыс. населения в 1990 г. до 964 в 2000 г. В последующие годы этот процесс замедлился, и в 2012 г. обеспеченность средним медицинским персоналом была примерно на уровне «старых» стран ЕС, хотя и чуть выше, чем в «новых» (рис. 4). Утрата лидерства по этому показателю была связана, во-первых, с существенным повышением роли медсестры в западных странах, во-вторых, с замедлением подготовки медсестер и отказом от подготовки фельдшеров в России. Последнее трудно оценивать положительно, поскольку труд фельдшера может существенно дополнить труд врача, особенно в сельской местности.

На одного врача в России в настоящее время приходится 1,8 медсестры, в то время как в среднем по странам ОЭСР - 2,8. В США, Канаде, Да-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

нии, Швейцарии этот показатель составляет 4,3-4,5, а в большинстве стран - от 2 до 4 (OECD at a Glance, 2013). Это отставание отражает не столько более низкую обеспеченность медсестрами, сколько более высокую обеспеченность врачами, которая, по данным ВОЗ (без учета стоматологов), в России составляет 447 на 100 тыс. населения против 368 в «старых» странах ЕС и 275 - в «новых»8 (рис. 1).

В структуре смежных специальностей в России доминирует административный персонал, в то время как в западных странах - технический. На административный персонал не распространяются решения о повышении зарплаты медиков, они являются первой жертвой оптимизации здравоохранения. До сих пор не налажена массовая подготовка специалистов по медицинской технике в специализированных вузах, соответствующие ставки чаще всего заполняются всякого рода «умельцами». Недостаточное развитие немедицинского персонала повышает нагрузку на врачебный и сестринский персонал, приводит к неэффективному использованию медицинского оборудования и его частому выходу из строя. Подобную ситуацию следует оценивать как важнейший кадровый дисбаланс, негативно влияющий на результативность медицинской помощи.

Новые горизонты кадровой политики в российском здравоохранении

В какой мере рассмотренные мировые процессы развития кадровых ресурсов здравоохранения учитываются в России? Можно утверждать, что доминирующая в течение многих десятилетий политика «дешевого врача» в последние годы начинает пересматриваться. Кризисные процессы в экономике страны, возможно, замедлят повышение зарплаты медиков, но маловероятно, чтобы снизилась приоритетность этой задачи. Можно также ожидать усиления зависимости размера оплаты труда медиков от объема и качества их труда. Пока этот процесс идет не очень последовательно (Шишкин с соавт., 2013), но реалии сужающихся финансовых возможностей, скорее всего, ограничат сферу механического повышения размера зарплаты для всех работников и заставят руководителей медицинских учреждений делать ставку прежде всего на наиболее квалифицированных и нужных специалистов, занятых на одном рабочем месте, -в полном соответствии с идеей эффективного контракта.

Что же касается других аспектов кадровой политики, то особых оснований для оптимистических прогнозов пока нет. Достаточно посмотреть на главные программные документы развития здравоохранения.

Перспективные направления развития кадрового потенциала здравоохранения содержатся в распоряжении Правительства РФ от 15.04.2013 N 614-Р «О комплексе мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года». Предлагается планировать кадры с учетом комплекса новых факторов, в том числе с учетом изменений в структуре оказания медицинской помощи. Растет понимание необходимости перехода от экстенсивного наращивания чис-

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

ленности врачей к стратегии интенсивного развития. Но пока эта новая стратегия недостаточно конкретизирована, в том числе по вопросам планирования кадров. Принятая Минздравом России методика планирования кадров9 касается только врачей и полностью игнорирует другие категории специалистов. К тому же речь идет о планировании только текущей, а не перспективной потребности, что не позволяет учесть рассмотренные выше долговременные процессы.

Некоторые мировые тенденции развития кадровых ресурсов учтены в Государственной программе «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294. Ставится задача увеличить число подготовленных специалистов в учреждениях среднего профессионального образования на 50% и на этой основе обеспечить рост числа средних медицинских работников, приходящихся на одного врача, с 2,2 в 2013 г. до 3 в 2020 г., т.е. выйти примерно на уровень большинства западных стран. Для повышения качества подготовки и квалификации медицинских работников планируется создать систему допусков к медицинской деятельности на основе новых профессиональных стандартов и новой системы аккредитации специалистов. Предусматривается охватить системой аккредитации всех специалистов в 2022 г.

При всей важности этих документов следует признать, что они не затрагивают многие острые кадровые проблемы российского здравоохранения и недостаточно учитывают мировые тренды развития кадровых ресурсов.

Во-первых, не ставится проблема преодоления чрезмерной специализации кадров. Эта проблема широко обсуждается среди организаторов здравоохранения, но явно выпала из программных документов. Особую озабоченность вызывает отсутствие сколько-нибудь ясной позиции в отношении развития института врача общей практики. Будет ли он основным субъектом первичной врачебной медицинской помощи или по-прежнему сохранится многократно доказавшая свою неэффективность модель участкового врача - специалиста по очень ограниченному кругу заболеваний? Как преодолеть дефицит врачей первичного звена и выйти на сравнимые с другими странами показатели их доли в общей численности врачей? Как повысить квалификацию действующих участковых врачей? Как стимулировать освоение студентами специальности врача общей практики? Эти и подобные вопросы остались без ответа. Похоже, кадровое обеспечение первичного звена в ближайшее десятилетие останется самым слабым звеном российского здравоохранения. Вышеупомянутые «корни системы» так и останутся чахлыми.

Во-вторых, отсутствует ясная перспектива возможности преодоления сложившихся кадровых диспропорций между: врачами стационаров (профицит этих врачей) и поликлиник (острейший дефицит); врачами отдельных специальностей (дефицит одних специальностей сосуществует с избытком других - прежде всего тех, которые ориентированы на платежеспособный спрос); численностью врачей в городской и сельской местно-

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

сти, между врачами и средним медперсоналом (Шейман, Шевский, 2014). Механическое сокращение численности врачей без изменения их структуры - процесс, который уже наметился в ряде регионов страны, - чревато серьезным социальным ущербом, а потому и вряд ли возможно в сколько-нибудь заметных масштабах. Складывается представление, что предложенные в нормативных документах параметры сокращения обеспеченности населения врачебными кадрами (с 41 на 10 тыс. населения в 2013 г. до 40,2 в 2010 г.) - это не более чем арифметическое упражнение, имеющее целью выйти на искомые цифры экономии средств для повышения размера заработной платы медиков.

В-третьих, не затронута проблема сокращения совместительства кадров, что является содержанием процесса перехода на эффективный контракт. Условия этого контракта должны обеспечивать более высокий уровень оплаты труда при работе на одну ставку, т.е. платить следует не за количество отработанного времени на нескольких ставках, а за сложность выполняемых работ, расширение функциональных обязанностей, эффективное использование медицинской техники и, конечно, за результаты клинической деятельности. Если сохранится действующая практика наращивания штатных должностей, то эта проблема решена не будет.

В-четвертых, осталась незамеченной наметившаяся в мировом здравоохранении тенденция расширения смежных категорий работников, обеспечивающих обслуживание медицинской и информационной техники и поддерживающих труд врача. Напротив, господствует точка зрения, что можно сэкономить на таком персонале - он становится первой жертвой сокращений кадров. Непонятно, где и как будет проводиться обучение этих кадров. Тем самым игнорируется серьезный фактор, закладывающий основу технологического и организационного развития отрасли.

Последнее, но, пожалуй, самое важное: даже на концептуальном уровне не ставится задача изменения организационно-правового статуса врача, направленного, с одной стороны, на реализацию творческого характера его деятельности, а с другой - на повышение персональной ответственности за здоровье доверившихся ему пациентов.

Заключение

В зарубежном здравоохранении в последние десятилетия наметились новые тенденции кадрового обеспечения здравоохранения. Процесс специализации врачебных кадров продолжается, но он не является неизбежным и необратимым. Ему противостоят новые факторы общественного развития, прежде всего постарение населения. Западные страны реагируют на действие новых факторов, пытаясь переломить тенденцию к специализации, и в первую очередь в сфере первичной медицинской помощи. В России такая задача пока не ставится. Наблюдаемое в западной практике сдерживание процесса специализации осталось в российском здравоохранении практически незамеченным.

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

Общая тенденция развития здравоохранения зарубежных стран - усиление процесса разделения труда между отдельными квалификационнопрофессиональными группами работников. Растет число и расширяются функции среднего медицинского персонала и многочисленных категорий смежных работников отрасли, что дает возможность снизить нагрузку на врачей и сократить их долю в общей занятости в здравоохранении. Есть признаки того, что данный процесс не снижает качество медицинской помощи, хотя и не обеспечивает экономию средств. В российском здравоохранении также взят курс на ускоренное развитие среднего медицинского персонала по сравнению с численностью врачей, но он пока недостаточно конкретизирован. Что же касается новых категорий работников, то задача их подготовки пока не ставится - этот тренд также оказался вне поля внимания плановых органов системы здравоохранения.

Наметились определенные сдвиги в концептуальном понимании необходимости преодоления фундаментальных различий в положении врачей в России и за рубежом - существенном повышении их оплаты труда. Но даже на концептуальном уровне пока не ставятся задачи изменения организационно-правового статуса врачебной деятельности, изменения форм занятости, изменения соотношения базовой и стимулирующей части оплаты труда.

Использование зарубежного опыта при формировании кадровой политики по выделенным направлениям могло бы повысить эффективность использования кадровых ресурсов российского здравоохранения.

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркалов С. Анализ социального статуса и социальной роли врача общей практики. Основные направления социальной работы в системе здравоохранения - проблемы и перспективы развития. - 2011. URL: http://maxpark. com/user/855238061/content/696870 (дата обращения: 24.02.2015).

2. НИУ ВШЭ. Отчет о научно-исследовательской работе «Моделирование и прогнозирование потребности системы здравоохранения в кадровых ресурсах». Шифр: ТЗ-128. 2014.

3. Росстат России. Здравоохранение России. Москва. За 2007, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ rosstat/en/main/ (дата обращения: 20.02.2015).

4. Улумбекова Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на вызовы системе здравоохранения. М.: Литтерра, 2011. -104 с.

5. Шишкин С., Темницкий А., Чирикова А. Стратегия перехода к эффективному контракту и особенности трудовой мотивации медицинских работников // Экономическая политика. - 2013. - № 4. - С. 27-53.

6. Шейман И.М. Опыт реформирования здравоохранения Эстонии: что интересно для России? // Здравоохранение. - 2011. - № 5. - С. 69-78.

7. Шейман И.М., Шевский В.И. Почему в России не хватает врачей? // Экономическая политика. - 2014. - № 3. - С. 157-177.

8. ЦНИИОиИЗ Минздрав России. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Москва. За 2007, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг. URL: http://www.mednet.ru/ index.php (дата обращения: 20.02.2015).

9. AAHS (2012). Association of Allied Health Schools, Definition of Allied Health Professionals. Available: http://www.asahp.org/ (accessed: 20 February, 2015).

10. Appleby J., Harrison T., Hawkins L, Dixon A. (2012). Payment by results. How can payment systems help to deliver better care? 1st ed. London: The King’s Fund.

11. Berman B.W. (2014). The Generalist-Specialist Interface: Not a Zero-Sum Game. Clin Pediatr (Phila). July. No. 53. P. 719-720. Available: DOI: 10.1177/0009922813500341 (accessed: 20 February, 2015).

12. Busse R. & Mays N. (2008). Paying for chronic disease care In: Nolte E. & McKee М. (Eds). Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Berkshire: Open University Press.

13. Dubois C., McKee & Nolte E. (2006). Analyzing trends, opportunities and challenges In: Dubois, C., McKee, M. & Nolte, E. (Eds). Human resources for health in Europe. Berkshire: Open University Press.

Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ...

14. Ettelt S., Nolte E., Mays N., Thomson S. & McKee M. (2009). International Healthcare Comparisons Network. Capacity planning in health care: a review of the international experience. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

15. General Medical Council (2011). Specialties, Sub-Specialties and Progression through Training the International Perspective, Aug. Available: http://www.gmc-

uk.org/Specialties_subspecialties_and_progression_through_training_______the_

16. Harrold L., Field T., & Gurwitz J. (1999). Knowledge, Patterns of Care, and Outcomes of Care for Generalists and Specialists. Journal of General Internal Medicine. No. 14. P. 499-501.

18. Policies and Procedures for Certification and Fellowship (2014). Aug. 2014. Available: http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/credentials/ policy_procedures_e.pdf (accessed: 20 February, 2015).

19. Machinko J., Starfield B., & Shi L. (2003). The contribution of primary care providers to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services Research. No. 38. P. 831-865.

20. Nichols F. (2003). Generalist or Specialist. Which do I consult? Distance consulting. Available: http://www.nickols.us/generalist.pdf (accessed: 20 February, 2015).

22. WHO Regional Office for Europe (2013). European Health for all database. Copenhagen, Regional Office for Europe. Available: http://data.euro.who.int/hfadb/ shell_ru.html (accessed: 20 February, 2015).

Вопросы государственного и муниципального управления. 2015. № 1

ПРИМЕЧАНИЯ

Минздрав России. Отчетная статистическая форма 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения».

Росстат России. Заработная плата отдельных категорий работников социальных учреждений и науки (см.: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/ rosstat_main/rosstat/ru/statistics/wages/).

European Observatory on Health Systems and Policies. Health Systems in Transitions (HITs) по соответствующим странам.

Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации».

Включены участковые терапевты, участковые педиатры и врачи общей практики.

Для обеспечения сравнимости данных по ЕС и России использовалась категория среднего медицинского персонала, включающая в России не только медсестер, но и фельдшеров и акушерок.

Следует учитывать, что в европейских странах при расчете численности врачей не учитываются не только стоматологи, но и некоторые другие категории врачей, которые традиционно включаются в состав врачебных кадров в России, делая это сравнение не полностью корректным (подробнее см.: Шейман, Шевский, 2014).

Приказ Минздрава РФ от 26.06.2014 N 322 «Методика расчета потребности во врачебных кадрах».

HEALTH LABOR POLICY: COMPARATIVE ANALYSIS OF RUSSIAN AND INTERNATIONAL DEVELOPMENTS

PhD in Economics, Professor of Economics and Health Management HSE, Honored Economist of Russia.

E-mail: [email protected]

Shevsky Vladimir I.

HSE Consultant, Honored Doctor of Russia. Deputy Head of the Department of Health Administration of Samara Region in 1971-2001.

Address: National Research University Higher School of Economics.

20, Myasnitskaya Str., 101000 Moscow, Russian Federation.

E-mail: [email protected]

The Russian health sector has accumulated a lot of serious labor problems, the most important of which are: a low level of labor planning, the shortage of physicians and other medical workers, substantial disproportions in their structure. The objective of this paper is to compare some aspects of health labor policy in Russia and Western countries. Three major developments are addressed: 1) the ways to enhance physicians’ efficiency, 2) the search for the optimum level of physicians’ specialization, 3) the changes in division of labor between various professional groups of medical workforce. The comparison of these developments allowed to determine substantially different types of health labor strategies in Russia and Western countries and to look more critically at the major strategic and regulatory documents in the Russian health sector. First, Russia differs much in terms of the size of physicians’ remuneration, its structure (the share of basic part is lower), as well as in the legal status of outpatient doctors. Second, contrary to Western countries where some efforts are made to overcome the excessive specialization of physicians, in Russia this process is escalating, particularly in primary health care. The overspecialization of PHC contributes much to its understaffing, low quality and dissatisfaction of patients. Third, the process of division of labor between physicians, medical nurses and allied health workers is intensively developing in Western countries, while in Russia this process is very slow. Some new categories of medical workers that support physicians are not known in Russia. Therefore the need for physicians is very high. Practical recommendations for health labor policy are made regarding each of the above developments.

Keywords: health care; labor policy; labor management; physicians; medical nurses; division of labor; physicians’ legal status.

Citation: Shevsky, I.M. & Sheiman, VI. (2015). Zarubezhnyi opyt kadrovoy politiki v zdravookhranenii . Public Administration Issues, n. 1, pp. 143-167 (in Russian).

Public Administration Issues. 2015. No. 1

1. Barkalov, S. (2011). Analiz sotsialnogo statusa i sotsialnoi roli vracha obshcheyprakti-ki. Osnovnye napravleniya sotsialnoy raboty v sisteme zdravookhraneniya - problemy i perspektivy razvitiya . Available: http://maxpark.com/user/855238061/content/696870 (accessed: 24 February, 2015).

2. HSE. (2014). Otchet o nauchno-issledovatelskoy rabote «Modelirovanie i prog-nozirovaniepotrebnosti sistemy zdravookhraneniya v kadrovykh resursakh» . Code: TK-128.

3. Rosstat Rossii. Zdravookhranenie Rossii . Moscow, 2007; 2009; 2010; 2011; 2012; 2013; 2014. Available: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/en/main/

4. Ulumbekova, G.E. (2011). Kak otvechaet zakonoproekt «Ob osnovakh okhrany zdo-rov’ ya grazhdan v RF» na vyzovy sisteme zdravookhraneniya . Moscow: Litterra, 2011

5. Shishkin, S., Temnitsky, A. & Chirikova, A. (2013). Strategiya perekhoda k effek-tivnomu kontraktu i osobennosti trudovoy motivatsii meditsinskikh rabotnikov . Ekonomicheskaya Politika, n. 4, pp. 27-53.

6. Sheiman, I.M. (2011). Opyt reformirovaniya zdravookhraneniya Estonii: chto in-teresno dlya Rossii? . Zdravookhranenie, n. 5, pp. 69-78.

7. Sheiman, I.M. & Shevsky,V.I. (2014). Pochemu v Rossii ne khvataet vrachei? . Ekonomicheskaya Politika, n. 3, pp. 157-177.

8. Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of RF. (2007, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014). Resursy i deyatelnost meditsinskkih organizatsiy zdravookhraneniya . Available: DOI: http://www.mednet.ru/ index.php (accessed: 20 February, 2015).

9. AAHS. (2012). Association of Allied Health Schools, Definition of Allied Health Professionals. Available: http://www.asahp.org/ (accessed: 20 February, 2015).

10. Appleby, J., Harrison, T., Hawkins, L. & Dixon A. (2012). Payment by results. How can payment systems help to deliver better care? 1st ed. London: The King’s Fund.

11. Berman, B.W. (2014). The Generalist-Specialist Interface: Not a Zero-Sum Game. Clin Pediatr, July, n. 53, pp. 719-720. Available: DOI: 10.1177/0009922813500341 (accessed: 20 February, 2015).

Shaiman Igor M., Shevsky Vladimir I. Health labor policy: comparative analysis of Russian...

12. Busse, R. & Mays, N. (2008). Paying for chronic disease care. In: Nolte, E. & McKee, M. (Eds). Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Berkshire: Open University Press.

13. Dubois, C., McKee, M. & Nolte E. (2006). Analyzing trends, opportunities and challenges. In: Dubois, C., McKee, M. & Nolte, E. (Eds). Human resources for health in Europe. Berkshire: Open University Press.

14. Ettelt, S., Nolte, E., Thomson, S. & Mays. N. (2009). International Healthcare Comparisons Network. Capacity planning in health care: a review of the international experience. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies.

15. General Medical Council (2011). Specialties, Sub-Specialties and Progression through Training the International Perspective, Aug. Available: http://www.gmc-uk.org/Spe-

cialties_subspecialties_and_progression_through_training_____the_international_

16. Harrold, L., Field, T., & Gurwitz, J. (1999). Knowledge, Patterns of Care, and Outcomes of Care for Generalists and Specialists. Journal of General Internal Medicine, n.14, pp. 499-501.

17. OECD (2013). Health at a Glance 2013. OECD Publishing. Available: DOI: 10.1787/ health_glance-2013-en (accessed: 20 February, 2015).

18. Policies and Procedures for Certification and Fellowship. (2014). Aug.2014 Available: http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/credentials/ policy_procedures_e.pdf (accessed: 20 February, 2015).

19. Machinko, J., Starfield, B. & Shi, L. (2003). The contribution of primary care providers to health outcomes within OECD countries, 1970-1998. Health Services Research, n.38,pp. 831-865.

20. Nichols, F. (2003). Generalist or Specialist. Which do I consult? Distance consulting. Available: http://www.nickols.us/generalist.pdf (accessed: 20 February, 2015).

21. U.S. Department of Health and Human Services (2013). Health Resources and Services Administration, National Center for Health Workforce Analysis. Projecting the Supply and Demand for Primary Care Practitioners Through 2020. Rockville, Maryland.

22. WHO Regional Office for Europe. (2013). European Health for all database. Copenhagen, Regional Office for Europe. Available: http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ ru.html (accessed: 20 February, 2015).